《2020年美国肝病学会专家小组共识声明:COVID-19大流行期间为肝病学家及肝移植从业者提供的最佳临床实践建议》摘译

徐士雪译， 陈明锴， 祁兴顺审校

1 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840; 2 武汉大学人民医院 消化内科， 武汉 430060

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是一种由SARS-CoV-2病毒引起的传染病，正在全世界迅速蔓延。美国疾病控制与预防中心(CDC)表示，年龄>65岁的患者、心血管疾病患者、糖尿病患者、病态肥胖患者、慢性阻塞性肺病患者或肝病患者发生重型COVID-19的风险更高。尽管CDC认为肝病患者发生重型COVID-19的风险较高，但尚不清楚肝硬化患者、使用免疫抑制剂的自身免疫性肝炎患者、移植前后接受免疫抑制剂治疗的患者患病风险是否增加。鉴于大量关于COVID-19的数据迅速涌现，任何一位临床医生都很难及时了解最新信息。美国肝病学会(AASLD)于2020年4月发表了《COVID-19大流行期间为肝病学家及肝移植从业者提供的最佳临床实践建议：AASLD专家小组共识声明》。该共识声明阐述了有关COVID-19的当前已知信息以及它对肝病学家、肝移植从业者及患者的影响，旨在为制订临床建议和政策提供参考，减轻COVID-19大流行对肝病患者和医务人员的影响。在此，将主要内容及推荐意见摘译如下。

1 SARS-CoV-2对肝脏的影响及COVID-19患者肝生化指标升高的评估

SARS-CoV-2感染本身及其并发症[包括肌炎(尤其当AST水平超过ALT水平时)、细胞因子释放综合征、缺血/低血压]和药物性肝损伤均可引起肝生化指标升高，故肝生化指标升高的原因难以鉴别，伴有肝生化指标升高的COVID-19患者的评估方法如图1所示。

推荐意见：

(1)肝硬化患者、接受免疫抑制剂治疗的自身免疫性肝炎患者和接受免疫抑制剂治疗的移植后患者是罹患重型COVID-19的高危人群，获得更多数据前应优先进行检测。

(2)COVID-19患者肝生化指标升高时，应考虑与COVID-19无关的病因，包括其他病毒感染，如甲型、乙型和丙型肝炎。

(3)限制COVID-19患者不必要的转运，只有当临床医生怀疑患者存在胆道梗阻或静脉血栓形成等疾病，需通过检查以决定患者治疗方式时，才行超声或其他高级影像检查(如MRI/MRCP)。

(4)考虑导致肝生化指标升高的其他原因，包括肌炎(尤其当AST>ALT时)、心肌损伤、缺血和细胞因子释放综合征。

(5)尽管AST或ALT水平>5倍正常值上限的患者可能不考虑某些试验用药，但肝生化指标异常不应成为COVID-19患者使用试验性或未被临床试验认可的治疗方案(如瑞德西韦、托珠单抗、氯喹、羟氯喹)的禁忌证。

(6)所有住院的COVID-19患者(尤其是接受瑞德西韦或托珠单抗治疗的患者)，无论肝生化指标基线值如何，均应定期检测。

(7)自身免疫性肝炎或肝移植患者，若感染COVID-19伴肝生化指标升高，未经活检证实，不考虑疾病发作或发生急性细胞排斥反应。

(8)儿童COVID-19通常不引起肝生化指标异常，故伴有AST或ALT升高的儿童均需评估是否存在基础肝病及合并感染。

(9)遵循临床研究方案和(或)美国食品药品监督管理局(FDA)的指导，以监测肝生化指标及中止用于治疗COVID-19的试验用药。

2 病情稳定的肝病和(或)肝细胞癌(HCC)门诊患者

推荐意见：

(1)CDC提供了广泛全面的建议，限制面诊，优化个人防护装备(personal protective equipment, PPE)供应，对COVID-19疑似或确诊患者接触的房间或区域进行清洁和消毒，并监测医务工作者是否有患病症状。

对于存在急症和临床显著性肝病症状(如黄疸、ALT或AST升高>500 U/L、近期出现肝脏失代偿)的刚成年和儿童患者，考虑面诊。

(2)如果患者已开始进行乙型肝炎和丙型肝炎治疗，应继续治疗。

(3)根据临床需要，无COVID-19的患者继续接受乙型肝炎和丙型肝炎治疗。权衡大流行期间患者的监测工作和治疗的紧迫性。

(4)COVID-19患者一般无需常规进行乙型肝炎治疗，但若临床怀疑乙型肝炎发作，则考虑开始治疗。

(5)COVID-19患者一般无需常规进行丙型肝炎治疗。

(6)继续监测治疗前后的HCC患者；对于HCC高风险人群(肝硬化和慢性乙型肝炎)，尽管可推迟2个月，但若条件允许应尽可能按计划继续监测。

与患者讨论延迟监测的风险和益处，并记录讨论过程。

(7)在面诊患者前，通过线上多学科会议，与肿瘤委员会专家或放射科医生一起回顾新转诊患者的肝脏占位性病变图像。

(8)推荐患者线上就诊，讨论HCC和其他肝脏肿瘤的诊断和治疗。

(9)大流行期间，尽可能继续HCC治疗，而非推迟治疗。

3 失代偿期肝硬化患者、肝移植评估、等待肝移植的患者

推荐意见：

(1)限制前往医院进行移植评估的患者人数。 仅考虑对存在HCC和MELD评分较高的严重疾病等可能因立即列入肝移植名单而获益的患者进行评估。

(2)制订政策以决定名单中哪些患者需要面诊。

(3)推荐远程医疗代替诊所。

(4)仅在临床需要时进行实验室检查和影像学检查。 不应只是为了更新MELD评分而要求患者进行实验室检查。最近，器官获取和移植网络政策做出了相应改变，这为无法获得最新实验室结果的移植候选人如何维持MELD评分提供了指导。

(5)确保患者必要的药物储备。提供90 d而不是30 d的处方。许多保险公司都取消了提前用药的限制。考虑使用药物快递服务。

(6)指导患者避免参加面对面的社区康复支持会议(如匿名戒酒会)，以电话或在线资源作为替代。

(7)建议患者在COVID-19大流行期间不要外出。

(8)对于有出行限制政策的地区，考虑向患者、器官提供者和器官获取团队提供证明文件，以方便必要的出行。

(9)降低COVID-19确诊患者纳入移植候选名单的要求。

(10)考虑通过医院为移植候选者提供特定的筛查设施和“无COVID-19”途径。

(11)尽可能通过视频会议、远程医疗或电话指导对患者开展移植教育和社会工作、营养和财务咨询。

(12)避免多位患者在同一房间接受教育。考虑为患者和家庭成员开展基于互联网的教育课程，患者评估前可在家中或通过室内计算机进行安排。

4 肝移植、资源利用、伦理问题

推荐意见：

(1)制订针对医院的器官接受政策。

1)确保医院管理者了解用于移植手术的医疗保险和医疗补助服务中心3b级的移植手术标识——“请勿推迟”。

2)移植前，考虑受者的年龄和合并症。

3)决定肝移植时，应考虑资源利用，包括重症监护室(ICU)床位、呼吸机、PPE和血液制品(特别是血小板和特殊血型的悬浮红细胞)的供应。

4)根据当地COVID-19流行数据，决定是否暂停移植。

(2)建议通知患者COVID-19大流行可能会影响他们等待移植的时间。

(3)通知患者在住院期间可能会被限制或禁止家属和访客探视。

(4)筛查潜在供者COVID-19的暴露史及临床症状/发热(无论检测结果及可获得性)。 也可考虑PCR检测方法的替代方式，如胸部X线检查。

(5)当潜在受者具备可接受的器官捐赠时，应在移植前对其筛查COVID-19症状/发热。

(6)当有合适的器官捐献时，应尽可能晚地通知医院的潜在移植受者，以减少患者在医院环境的暴露。

(7)考虑只接受移植物功能延迟风险低的移植物，以减少并发症和术后住院时间。

(8)若条件允许，考虑移植前对受者和供者进行SARS-CoV-2检测。

1)考虑受者和供者所在地区假阴性的风险、疾病患病率和检测结果时间。

2)尽可能地回顾供肝者的发热史、呼吸道症状和影像结果。

(9)推荐候补移植受者在家中或远离移植中心的地区等待。

(10)除了儿童急性肝衰竭患者外，大流行期间考虑暂停活体肝移植计划。

(11)参阅器官获取和移植网络有关COVID-19的最新政策。

(12)肝移植器官提供途径如图2所示。

5 肝移植后患者

推荐意见：

(1)对于无COVID-19的无症状移植后患者，不减少免疫抑制剂或停用麦考酚酯。

(2)强调移植后患者已熟知的预防措施：经常洗手、清洁经常接触的物体表面、远离人群、远离患病人群等。

(3)建议患者在COVID-19大流行期间不要外出。

(4)通过更为频繁的电话通讯和远程医疗最大程度地避免移植后患者面诊。

(5)倡议移植后患者与其主要护理人员远程办公，为其提供适当的工作或休假理由。

6 使用免疫抑制剂患者的管理

推荐意见：

(1)无COVID-19的肝病患者中：请勿对当前的免疫抑制剂做预调整。

(2)感染COVID-19的肝病患者中：

1)考虑减少高剂量泼尼松的剂量，但要保持足够剂量以避免肾上腺功能不全。

2)考虑减少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的剂量，尤其是在COVID-19引起淋巴细胞减少、发热或肺炎恶化的情况下。

注：1)受者筛查，受者来院时筛查其是否存在COVID-19症状/发热，条件允许的话，对其进行SARS-CoV-2检测；2)供者筛查，

回顾供者COVID-19相关的暴露史、临床症状、发热史和影像结果，条件允许的话，对其进行SARS-CoV-2检测。

图2肝移植器官提供途径

3)考虑减少钙调素抑制剂的每日剂量，但不停用，尤其在COVID-19引起淋巴细胞减少、发热或肺炎恶化的情况下。

4)感染COVID-19肝移植受者的管理方法如图3所示。

(3)无论是否伴有COVID-19，若肝病患者有强的治疗指征(如自身免疫性肝炎、移植排斥)，则推荐接受免疫抑制治疗。

(4)对于感染COVID-19的患者，使用泼尼松、泼尼松龙或其他免疫抑制治疗的潜在风险可能会超过潜在益处(如酒精相关性肝炎)，故应慎用。

7 住院患者

推荐意见：

(1)在规定时间内，以最少的医务人员进行医学和外科移植查房。

(2)限制进入病房进行检查和会诊的医务人员数量。

(3)仅允许治疗咨询所需人员进入病房。

(4)不鼓励与饮食、药学、社会工作和护理人员进行面对面的多学科查房。

(5)考虑为医院的住院患者转诊制订一项利于患者检查和分诊的政策。例如，考虑只接收急性肝衰竭患者或住院期间需要紧急肝移植评估的患者。考虑在移植中心仅接收急需特殊住院干预的其他肝病患者。

(6)若肝病患者新发脑病或其他急性失代偿事件，则需考虑评估其COVID-19。

(7)若COVID-19患者伴有潜在肺部疾病(如肝性胸水、门静脉高压相关性肺动脉高压或肝肺综合征)，放宽侵袭性气道管理的阈值。

(8)患者出院前进行需求评估，确定患者是否可以通过电话或远程医疗进行随访，并鼓励通过这些方式进行早期监测以减少出院后早期面诊。对于移植手术出院后需频繁抽血的患者，考虑家庭保健或探访护士服务。

8 COVID-19患者的药物治疗和潜在药物相互作用

推荐意见：

(1)关注国家卫生研究所网站Clinicaltrials.gov上有关COVID-19的抗病毒和免疫调节治疗方法的研究。

(2)目前，现有证据不支持使用洛匹那韦-瑞德西韦治疗COVID-19。

(3)不常规推荐羟氯喹联合/不联合阿奇霉素治疗，其可能与严重不良事件(如Q-T间期延长)有关。

(4)即使在感染COVID-19的情况下，接受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者也应继续治疗。

(5)对于确诊或疑似COVID-19的患者，每日剂量≤2 g的对乙酰氨基酚是首选的止痛药和退热药。

(6)可根据需要使用非甾体类抗炎药。

(7)查阅利物浦大学药物相互作用小组关于试验性COVID-19治疗相互作用的文献。

9 操作

推荐意见：

(1)取消所有择期/非紧急操作(如内镜、肝活检、瞬时弹性成像)。

(2)大流行期间，临床显著性门静脉高压或失代偿事件风险高的患者考虑接受β受体阻滞剂进行一级预防，而非内镜筛查。

(3)有些操作可能仍需进行。例如，肝活检以排除排斥反应或诊断自身免疫性肝炎、治疗性穿刺、经颈静脉肝内门体静脉分流术和(或)内镜治疗静脉曲张出血、近期静脉曲张出血患者后续的内镜下套扎治疗、胆管炎和脓毒症等症状性疾病的紧急胆道介入或内镜手术。

10 研究

推荐意见：

(1)将临床试验活动限制在必要临床试验内。必要临床试验指的是：招募或随访有生命危险的或重症患者，临床试验的结果将对患者大有裨益。已纳入到临床试验中且正在接受安全性和有效性评估的患者均包括在内。

1)如果面对面的研究访视是保证参加必要临床试验的受试者安全所必须的和(或)患者治疗计划不可或缺的一部分，那么可以继续面对面研究访视。

2)与研究团队、经治医师、患者以及患者家属协商后，研究医师应仔细评估面对面访视的必要性和风险。

(2)除了必要临床试验以外，请勿在此期间启动新的临床试验。

(3)强烈建议不要纳入新的受试者到现有的必要临床试验以外的临床试验中。

推迟其他所有临床研究的面对面访视。

(4)研究人员应尽力使用替代方法进行研究操作或检查，例如，与受试者通过电话进行记录和(或)在可行的情况下在实验室检验中心进行与研究相关的实验室检查。

(5)除非试验需要研究人员在场才能安全进行，否则研究人员应远程工作。

(6)与临床研究组织和主办单位讨论远程医疗研究访视的方式。

(7)主要研究者应通知商业赞助商，开展新的“非必要”临床试验以及纳入受试者到正在进行的“非必要”临床试验中应暂时推迟。

(8)如果研究药房无法使用，请主办单位将研究药物发放给受试者。

(9)各机构的临床研究政策可能更严格，可替代此处包含的建议。

(10)实验室/基础科学研究也需根据当地政策加以限制。

11 实习人员

推荐意见：

(1)确保为所有实习人员提供适于临床环境的足够资源，包括PPE。

(2)指派医务人员到可确保患者和医务人员安全的区域。

(3)若实习人员进行患者护理(电话/远程医疗访问)，确保对远程工作的实习人员进行适当监督。

(4)所有教育会议改为线上会议。

(5)建议分配医务人员和其他实习人员进行间接的患者护理和(或)远程医疗访视。

(6)借助合适的电信技术，通过同时监视患者护理情况，对实习人员进行远程监督。