入院早期评分系统对急性胰腺炎严重程度及预后的预测价值

安文慧， 何旭昶， 杨 婧， 任蓓蓓， 张 雪， 冷 娇， 罗 润

昆明医科大学第二附属医院 a.消化内科； b.肝胆外科， 昆明 650000

全世界急性胰腺炎(AP)的发病率在4.9/10万～73.4/10万，并且逐渐呈上升的趋势[1-2]。AP是多种病因引起的胰腺自身消化、水肿、出血坏死所致的炎症损伤，多数患者病情轻，预后好，但仍有15%～20%的患者可能发展成为重症急性胰腺炎(SAP)，病死率高达36%～50%，给医疗系统带来了巨大的挑战[3-5]。为了早期判断AP的严重程度及预后，国内外提出了许多评分系统，但尚未有研究对入院24 h内比较全面的评分系统进行比较。本研究纳入了入院24 h内即可对病情进行评估的评分系统，旨在找出早期预测最有价值的评分，并比较各评分预测的优势，对疾病的早期评估、准确预测、提前干预、改善预后及转归、降低病死率有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年9月-2019年9月本院消化内科收治入院且病例资料完整的AP患者，根据美国2012年Atlanta标准[6]分为轻症急性胰腺炎(MAP) 组、中度重症急性胰腺炎(MSAP)组、SAP组。纳入标准:AP的诊断需符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[7]。排除标准：(1)慢性胰腺炎急性发作或复发; (2) 未成年、妊娠、哺乳期、创伤、资料不完全患者;(3)伴有恶性肿瘤，慢性肝、肾、心脏功能衰竭者；(4)已在外院接受治疗者。

1.2 临床资料及早期评分 患者入院后24 h内采取静脉血液标本送检，收集患者临床资料，包括一般资料(性别、年龄、BMI、住院天数、住院费用、此次是否复发入院)、合并症[是否合并脂肪肝、高血压、肺部感染、胰腺坏死、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、死亡]、实验室指标(血细胞分析、生化常规、血清淀粉酶、脂肪酶等)、早期影像学检查及早期评分系统[包括急性胰腺炎严重程度床边指数评分(BISAP评分)、全身炎症反应综合征评分(SIRS评分)、改良早期预警评分(MEWS评分)、PANC3评分、无害性急性胰腺炎评分(HAPS评分)、CT严重程度指数评分(CTSI评分)、简易评分系统(SPS评分)]等。

1.3 伦理学审查 本研究通过昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批(批号：审-PJ-2019-66)，患者及家属均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入254例AP患者，其中男159例，女95例，年龄13～95岁,平均(44.89±13.98)岁，BMI为(24.71±3.87)kg/m2。MAP组患者151例，男93例，平均(43.56±13.06)岁，BMI为(24.53±3.82)kg/m2；MSAP组患者67例，男48例，平均(47.85±16.17)岁，BMI为(24.81±3.85)kg/m2；SAP组患者36例，男18例，平均(45±12.82)岁，BMI为(25.31±4.16)kg/m2，3组患者性别比、年龄、BMI差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而住院天数、费用差异均有统计学意义(P值均<0.05)。在合并症方面，3组合并肺部感染、胰腺坏死、MODS、死亡比例比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)。而复发、合并脂肪肝、高血压3组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在早期评分系统方面，3组各评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 各评分系统对SAP、AP合并肺部感染、胰腺坏死、MODS预测能力的比较 计算各评分系统对SAP、AP合并肺部感染、胰腺坏死、MODS的AUC，根据预测能力由高到低分别选择前三项评分系统进行ROC曲线绘制，通过Z检验进行评分系统预测能力的比较发现，预测SAP的能力：BISAP评分>CTSI评分/MEWS评分；预测AP合并肺部感染的能力：BISAP评分>HAPS评分/CTSI评分；预测胰腺坏死的能力：CTSI评分>SPS评分>BISAP评分；预测MODS的能力：HAPS评分/BISAP评分>CTSI评分(图1，表2)。

注：a,预测SAP的ROC曲线；b,预测AP合并肺部感染的ROC曲线；c,预测胰腺坏死的ROC曲线；d，预测MODS的ROC曲线。

图1各评分预测AP严重程度及并发症的ROC曲线

2.3 各评分系统在不同病因下预测SAP比较分析 为了研究病因不同的情况下，BISAP评分是否仍是预测SAP最高的评分，本研究进行了亚组分析，发现不同的病因并未对其预测价值产生影响，BISAP评分与其余评分比较仍是预测SAP价值最高的评分(表3)。

3 讨论

AP的预后与病情的严重程度相关，虽然重度患者并不占多数，但其病死率远超轻、中度患者，确定入院后最有可能发生SAP的患者具有重要的临床意义。目前临床上预测胰腺炎严重程度及并发症评分系统较多，但由于只有部分评分系统可以在入院24 h内评估，对于缺少重症监护室及监护设备的基层医院来说，对有SAP发展倾向的患者进行准确的分流是一种挑战。综合目前国内外研究，作者对能在入院24 h内评估的评分系统进行了比较，发现BISAP、CTSI、MEWS、SIRS、SPS、HSPS评分对于SAP的预测均有较好的价值(上述所有评分P值均<0.001)，而PANC3评分则预测性较差(P>0.05)。原因可能是PANC3主要以血细胞比容为评分核心，若在入院前患者进行过补液治疗，血细胞比容趋于下降，可能导致评分不准确[8-9]。目前临床上对PANC3研究较少，其实际应用的可靠性仍有待进一步研究。将单因素分析中有意义的评分系统(BISAP、CTSI、MEWS、SIRS、SPS、HSPS评分)进一步进行各结局预测的ROC曲线绘制，对排名前三项的评分系统予以进一步分析。

在预测SAP及肺部感染方面，本研究显示BISAP评分相对于其他评分有较好的预测价值。BISAP评分由Wu等于2008年首次提出，早期主要被用于预测AP的病死率。有Meta分析结果显示，BISAP≥3分时，评价病死率的特异度为91%。进一步研究发现，BISAP评分在评估胰腺炎严重程度、局部并发症等方面也有较好的预测价值[10-12]。由于该评分指标相对较少，仅需要基本的病史、体格检查以及简单的实验室指标和胸部X片，在入院早期就可以有效收集齐全，评估简易可靠。值得注意的是，本研究显示入院第1天BISAP预测的临界值为2分，这与汪安江等[13]前瞻性研究的结果一致，然而与临床大部分研究结果不同(≥3分表示SAP)。由于BISAP原本作为预测病死率的评分系统，而本组研究中死亡患者例数较少，且目前大部分研究尚未对BISAP评分预测SAP予以时间的界定，可能是造成临界值出现差异的原因。此外，有研究[14-15]表明，对于不同病因的患者，BISAP评分在预测上有所不同，国内同类型研究较少对此进行说明。为了研究不同病因对BISAP评分预测的影响，本研究对病因进行了亚组分析，发现不同的病因并未对其预测价值产生影响，结论可靠性较高。

表2 各评分系统预测SAP、AP合并肺部感染、胰腺坏死、MODS的比较

表3 BISAP评分预测不同病因SAP价值比较

胰腺坏死是AP较为常见的影像学表现之一，在临床上进行急诊CT检查后即可简单获得。作为以影像学特征为基础建立的CTSI评分，其对胰腺坏死的预测价值明显高于其他评分。CTSI最早在1985年被提出，旨在对AP进行影像学上的严重程度分级，研究[16-17]显示CTSI无论在预测SAP或其他局部、全身并发症上均优于APACHE Ⅱ等经典评分。而CTSI也有其局限性，早前有研究表示胰腺和胰周坏死在AP发病后72 h才较为明显，因此使用CTSI对SAP进行评估应限定CT检查的时间，将其延后至72 h以提高该评分的准确性[18]。而He等[19]对72 h后进行的CT结果进行了评分，发现CTSI预测SAP、感染性肺炎及病死率的AUC分别为0.67、0.75和0.51。与本文24 h内的分析结果相似，入院时间对CTSI评估的影响可能需要进一步研究。由于影像学分级的研究相对较少，该评分仍是目前临床上广泛使用的评分系统之一。

MODS作为导致患者出现死亡的直接并发症，被认为是评估AP严重程度的标准。对于评估AP患者出现器官衰竭的概率可以帮助临床医师决定哪些患者需要尽早转入大型医疗中心或重症监护室[16]。本研究显示，在分析MODS方面，BISAP及HAPS评分均有较高的应用价值，而且均可在24 h内进行评估，简单易行。Lankisch等[20]提出的HAPS评分旨在排除可能发生SAP的患者，同时张映媛等[21]发现HAPS对SAP并无预测价值。MODS作为SAP的危重并发症，在入院评估时BISAP评分对于MODS可能有更好的适用性。也有研究[22]指出，BISAP评分无法动态观察24 h内的持续性器官衰竭。对于MODS的预测价值可能仍需进一步探讨。

综上所述，BISAP、CTSI及HAPS等评分系统，对24 h内评估AP患者重症化及预后(MODS、肺部感染、胰腺坏死等)具有较好的预测能力，对AP患者进行分级、急诊科分流有重要意义。本研究死亡例数较少，为了避免评分系统预测死亡出现比较大的混杂偏倚导致结果不可靠，因此未对死亡进行预测比较。本研究为单中心、回顾性研究，虽然尽量避免但仍可能存在相关回顾偏倚，结论还需多中心、前瞻性的研究来进一步验证。