经内镜逆行胰胆管造影成功治疗肝被膜下胆汁性囊肿1例报告

花海洋， 李建辉， 苏 彬， 玄小玉

承德市中心医院 消化内科， 河北 承德， 067000

1 病例资料

患者女性，60岁，因“车祸伤后腹痛”于2017年11月30日入本院。住院后半个月腹部CT见肝周被膜下积液，并逐渐增多，肝脏受压移位(图1)。病例特点：(1)患者外伤后出现肝被膜下出血或胆汁漏入肝被膜下可能；(2)积液量进行性增多，自行吸收可能性不大。

注：a，12月16日CT检查发现肝被膜下积液，且积液量进行性增多；b，12月27日腹部CT检查见右肝被膜下大量积液，肝脏受压移位。

图1术前腹部CT检查结果

为明确被膜下积液性质，行经皮肝被膜下积液诊断性穿刺，予50 ml注射器-G针头穿刺成功后抽出黄色胆汁，约50 ml。因患者肝脏被膜下积液量大，且肝脏受压移位，故经肝实质穿刺入路受限，而直接经被膜下放置引流管容易出现胆汁漏入腹腔，并易脱管。经多学科综合讨论后，予患者行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)，以明确胆漏位置并留置鼻胆引流管，以通畅胆汁引流。ERCP术中所见：十二指肠乳头形态正常，胆道注入造影剂后肝内外胆管显影清楚，未见有造影剂经肝实质外溢。应用0.35 mm导丝努力尝试经右肝内胆管穿破肝实质最终进入囊腔内(图2a)，沿导丝分别植入6Fr和7Fr扩张探条逐级扩张穿刺道(图2b)，后留置5Fr鼻胆引流管1根(图2c)，引流管远端位于肝被膜下囊肿腔内，置入成功后鼻胆管见胆汁引出(图2d)。术后保留鼻胆管引流管，引流通畅，先后共引出胆汁约3000 ml，术后第4天基本无胆汁引出，复查CT见肝被膜下积液量明显减少(图3)。

注：a，导丝经右肝管穿入肝实质内；b，沿导丝置入扩张探条；c，沿导丝置入BD管；d，BD管成功置入肝膜下。

图2ERCP术中X线检查结果

2 讨论

肝破裂在腹部外伤中占20%～30%，其中右肝破裂较左肝多见[1]。闭合性肝损伤依据 Moynihan 分类法可分为肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂。肝被膜下破裂是指肝表面实质破裂，但被膜完整，在外伤中较为多见，而肝实质的破裂常伴肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，甚至合并胆漏。如肝破裂在数小时、数天、数周甚至更长时间方出现症状和体征，称为迟发性肝破裂[2]。有文献[3-4]报道，迟发性肝破裂早期无明显症状，腹部超声亦可无异常，随血液或漏出的胆汁逐渐积聚于包膜下，形成肝被膜下大面积液挤压被膜方会引起上腹痛等临床表现，如积液量大引起被膜破裂，甚至造成腹腔大量积血、血容量减少，出现腹膜刺激征及严重休克等表现而危及生命。

本例患者外伤后半个月左右才开始出现肝脏破裂，合并胆道损伤出现肝被膜下胆汁性囊肿，属于迟发性肝破裂。患者的破裂创口不大，如顺利引流出囊腔积液可免除手术治疗。ERCP技术自20世纪60年代应用以来，现已成为胆胰疾病的重要诊治手段，但目前主要应用于胆道和胰管内疾病的诊治[5]。本例打破常规思路，通过ERCP路径应用导丝穿刺肝实质，抵达囊肿腔内完成囊液引流。笔者搜索国内近年文献未见相似报道，分析原因考虑导丝头端柔软，穿刺存在一定困难，此外，盲目穿刺有损伤胆道及与胆道伴行的血管风险，故可能罕见应用。但如术者技术熟练，完全可以在X线监测下将导丝置入二级胆道，再沿着二级胆道走形穿刺置管，因三级胆道伴行的血管均较细，损伤几率小，且有肝实质保护肝内出血胆汁漏可自行闭合，故相对安全[6]。此外，因肝脏实质相对较脆，导丝反复尝试后容易穿破，而肝被膜质韧，导丝不容易穿破，也降低了因误破被膜导致胆汁漏入腹腔出现胆汁性腹膜炎的可能。

本例肝被膜下胆汁性囊肿经ERCP途径治疗成功，为肝脏被膜下或肝实质内囊肿、血肿或脓肿等提供了治疗手段的新思考，如日后结合超声引导穿刺入路，有望达到更好的治疗效果，在临床推广。