通腑法论治中风病急性期

付跃峰 张宇 朱玉涵

摘要 中风病，现代医学称之为脑卒中，是导致我国居民死亡的首要原因。中医对中风病的认识历史悠久，并形成了其独特的诊疗体系。临床中风病急性期患者常见腑实便秘的症状，并且腑实消长随着病势顺逆的变化而变化。近年来，通腑法在中风病急性期中的作用日益受到临床重视，本文拟对通腑法治疗中风病急性期的研究进展进行概述，为通腑法治疗中风病急性期的继承与发展提供可靠的理论依据。

关键词 中风病;急性期;通腑法;下法;化痰通腑;脑卒中;进展

Abstract Apoplexy，which is called stroke in modern medicine，is the leading cause of death for Chinese citizens.Traditional Chinese medicine has a long history of understanding stroke and has formed its unique diagnosis and treatment system.The symptoms of fu-viscera excess and constipation in patients with acute stroke are common，and the fu-viscera excess changes with the change of the disease.In recent years，the role of Tongfu method in the acute stage of stroke has been increasingly paid attention to.This paper summarizes the research progress of Tongfu method in the treatment of acute stage of stroke，which intends to provide a reliable theoretical basis for the treatment of stroke in acute stage by Tongfu method.

Keywords Zhongfengbing; Acute stage; Tongfu method; Purgation method; Removing phlegm and Tongfu; Stroke; Progress

隨着我国进入老龄化社会，中风病已成为严重危害国民健康的疾病[1]。目前西医的脱水降颅压、溶栓、抗凝疗法以及对症支持治疗在临床应用中仍存在一些问题与不足，而中医对中风病的认识历史悠久并形成了其独特的诊疗体系[2-3]。中医临床观察中发现中风病急性期患者常见腑实便秘，并且腑实消长与病势顺逆密切相关，因此通腑法在中风病急性期中的作用受到临床普遍重视和广泛应用[4]。本文拟对通腑法治疗中风病急性期的研究进展及作用机制进行简要概述。

1 中风病的流行病学

现代流行病学资料显示，中风病在全球范围内60岁以上人群中居死因第2位，在15～59岁人群中居死因第5位[1]。近年来，中风病已成为我国老年患者的首位死因，同时也是导致我国成人长期病残的主要原因之一[2]。2015年中国卒中协会发布报告结果显示[5]，目前我国每年新发中风病患者约270万，每年死于中风病者约130万，相当于我国平均每12 s就有一个人突发中风病，平均每21 s就有一个人死于中风病，平均每年给中国造成的经济负担高达400亿元。此外，中风后生命质量的严重下降也给患者家庭及社会带来了沉重的负担。一项涉及60万人的中风流行病学调查报告的结果显示中国农村地区中风的患病率，发病率和死亡率明显高于城市。中风病的主要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症和动脉狭窄等。目前，高发病率、高死亡率和高致残率使得中风病已成为全球主要的公共卫生问题[6-8]。

2 中风病的学术观点

“中风”一词始见于先秦时期《黄帝内经》[9]中“饮酒中风”“新沐中风”等。两汉时期张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[10]中首次提出“中风”病名。至隋唐时期虽没有针对中风病的专门论著，但巢元方、孙思邈等医家在其著作中皆有关于中风病的论述[11]。两宋时期《圣济总录·卷六·卒中风》中首次将中风病命名为卒中风，这也是“中风”首次被作为独立病名来论述的最早的记载。金元时期金元四大家曾提出中风病的基本病机为火、气、虚、痰[12]。医家王履在《医经溯洄集·中风辨》中首次提出“类中风”[13]。明清时期，受内风学说影响，张景岳否认外风理论并提出“非风”之名，医家叶天士则提出“内风”名称[14]，医家楼英率先将中风命名为“卒中”[15]。至清末民国时期，随着西医的传入，医学界对中风的认识更加深刻。张山雷曾提出“血冲脑气筋”之说。张锡纯提出“脑充血”“脑贫血”，与现今的“缺血性中风”和“出血性中风”含义极其相似[16]。直至1996年，国家中医药管理局脑病急诊协作组制定出《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[17]，并将中风病分为缺血性中风和出血性中风两类，中风病的病名才被确立并广泛应用于现代临床实践中[18]。由此可知，从先秦时期至今，中风病名的确立经历了漫长的过程，在此期间各代医家的不同学术观点也加深了人们对中风病的认识，并为现代中风病的学术交流留下了宝贵的资源。

3 通腑法的理论渊源

通腑法，广义指疏通六腑瘀滞，狭义则单指通导大肠之腑，属于中医治疗“八法”中的“下法”。中医学中首次明确指出通泻法可用于中风病的记载源于华佗所著的《中藏经·论治中风偏枯之法》，书中明确提出“人病中风，偏枯，其脉数而面干黑黧，手足不遂，语言謇涩，治之奈何？在上则吐之，在中则泻之，在下则补之”。泻，谓通其塞也。中风病急性期基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以风、火、痰、瘀、滞为主。此期治法侧重于祛邪，邪去则正自复。临床观察中发现绝大多数中风病急性期患者都会出现腑实便秘的现象，并且腑实消长与病势顺逆密切相关，因此临床中多采用通腑攻下法给邪出路以调理气机。汉代张仲景首创通腑泻下方剂，如承气汤类[19]，金元医家张元素首次将通腑法运用于中风病的治疗中，并创立三化汤，同时期医家刘完素也提出中风“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”[20]。清代医家张锡纯在《医学衷中参西录·脑充血头疼》中指出中风病见腑实便秘者“当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。当代医家焦树德在三化汤基础上加减化裁成三化复遂汤用于中风病向中腑转化者[21]。中国工程院院士王永炎在通腑法的基础上首创化痰通腑法用于治疗中风病急性期痰热腑实证，临床效果显著[22]。因此通腑法作为中风病急性期的常用治法受到临床普遍重视和广泛应用[23-29]。

4 通腑法治疗中风病急性期的作用机制

通腑法治疗中风病急性期的作用机制主要有以下几个方面：1）釜底抽薪：通腑法可通过通降腑气，迫使体内痰、热等毒邪从大便而解，邪去则风自消。此外，通腑法还可以清泻肝胆之火热毒邪，直折肝气之暴逆，使上壅之风痰随气而化，随火而降[30]。2）引血下行：中风病卒发时“血之与气，并走于上，则为大厥”。中风后机体气机逆乱，腑气不通，导致气血痹阻络脉。通腑法通过行气活血，使气行血行，同时又能直导脑腑、胃肠瘀血下行之效，不仅可泻腑实、畅气机，且有利于瘀血的消散吸收[31]。3）推陈出新：腑实非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、荡涤阳明、清热解毒，使伏火风痰随燥屎而去[32]。4）急下存阴：中风病急性期，体内痰火炽盛，火热生风，并耗伤真阴，若仅滋阴清热则无异于杯水车薪，采用通腑法以急下存阴，保存真阴以防阴竭于内、阳脱于外[33]。

5 通腑法的临床应用

目前通腑法在临床实践中主要包括中药内服法。除中药内服法之外，临床常用通腑法还包括中药脐疗法、中药灌肠法、针灸疗法，以及中药与针灸联合疗法等。但通腑法在临床应用中仍存在一些问题。例如有医家提出通腑法当以知为度，不必尽剂，恐怕过量会损伤正气。王永炎院士[34]在临床实践中发现与通腑法比较，中风病急性期单纯采用通便方法后患者症状及舌、脉并无明显改善，因此王院士提出中风病通腑与通便的临床意义不同，应加以区别。但目前临床上关于通腑与通便在中风病急性期的对比治疗研究仍较少，还需进一步研究。当代医家崔文成提出中风病通腑法可分为九大治法，即搜风通腑法、化痰通腑法、平肝通腑法、通腑开窍法、导滞通腑法、化瘀通腑法、增液通腑法、补气化瘀通腑法、滋阴养血通腑法。目前临床常用的主要有化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等。

5.1 化痰通腑法 我国著名医家王永炎院士传承董建华教授重视腑气通降的思想并结合大量的临床病例观察发现中风病患者发病后伴随腑实涌现出的痰热壅盛之象，将其辨为痰热腑实证，治疗化痰泻热通腑为法，并在三化汤的基础上加减拟方为化痰通腑汤，即星蒌承气汤（全瓜蒌30～40 g、胆南星6～10 g、生大黄（后下）10～15 g、芒硝（冲服）10～15 g、羌活6 g）[35]。随后化痰通腑法在中风病的治疗上取得良好的疗效，并获得国家中医药管理局中医药重大科技成果奖[36]。从此确立了化痰通腑法在中风病治疗体系中的重要地位。

5.2 化瘀通腑法 现代医学研究发现中风病的发生与脑血栓形成有关，中医学认为中风病发病初期气机郁滞，肝失调达，日久因虚致瘀。因此中风病的治疗因重视化瘀通腑法的运用。林道强等[37]应用化瘀通腑法治疗急性缺血性中风病，结果显示化瘀通腑法可以显著改善患者便秘、神经功能缺损并显著提高患者日常生活能力。王幼奇等[38]研究发现化瘀通腑法治疗缺血性中风急性期一方面可以达到祛瘀生新，通腑排毒等作用，另一方面虫类药物能逐瘀通络、开通脑窍并能减轻脑水肿、降低颅内压，因此组方配伍中常常选用大黄、芒硝、枳实、厚朴等通腑药配伍川芎、水蛭、地龙等活血药，临床疗效佳。宗慧梅等[39]从实验研究的角度探讨化瘀通腑法治疗中风病的作用机制时发现化瘀通腑法可以显著改善中风病大鼠模型的神經损伤，通过保护神经功能的机制起到防治中风病的作用。但化瘀通腑法治疗中风病的作用机制还有待进一步深入研究和探讨。

5.3 平肝通腑法

部分患者中风病发病初期可见肝阳上亢，肝风上扰之证，在化痰通腑的基础上联合平肝熄风往往能收到良好的疗效。杨红琴等[40]采用平肝通腑法治疗中风病，通腑药物中配伍天麻、钩藤等平肝熄风药，结果显示平肝通腑法治疗中风病患者可以显著降低患者神经功能缺损平方（NIHSS评分）并改善患者生命质量。杨贵亮等[41]在药物治疗中风病后遗症的患者，结果显示平肝化瘀通腑法治疗中风病后遗症的疗效显著。代永生等[42]运用平肝化痰法治疗缺血性中风病急性期，结果显示平肝化痰法治疗中风病效果显著优于单纯西医治疗，未见明显不良反应。临床上平肝通腑法常常与其他治疗方法联合运用，例如化痰法、活血化瘀法等。

6 小结

我国古代医家在临床实践中对通腑法论治中风病急性期的应用积累了丰富的经验，从先秦时期至今，虽然历代医家对中风病的命名不统一，学术观点不同，且外风学说与内风学说的相关文献混杂，但通腑法已成为了中风病急性期的常用治法，其疗效确切，尤其是化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等，值得临床推广和应用。

参考文献

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