化瘀通络灸对血管性痴呆患者认知功能及外周血BDNF、VEGF水平的影响*

姚婷婷，李 博，张媛媛，张校军，杨 骏，张庆萍△

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038； 2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031； 3.安徽中医药大学第三附属医院，安徽 合肥 230038)

血管性痴呆(Vascular dementia,VD)是一种由多种脑血管疾病引起的疾病，其特征是在多个认知领域(例如记忆力、认知能力和日常生活能力)出现功能障碍[1]。国内外的流行病学研究发现，随着年龄的增长，特别是60岁以上的人群，VD的发生率显著增加,已成为影响老年人生活质量的常见和频繁发生的疾病，给患者家庭带来沉重的经济压力和精神负担。研究表明，VD具有可逆性，故如能早发现、早诊断、早治疗能够有效延缓病情进展[2]，改善认知障碍，提高日常生活能力。目前西药治疗主要以胆碱酯酶抑制剂、血管扩张剂等通过不同的作用机制发挥一定程度的保护作用，但尚无特效治疗药物，而针灸作为中国传统疗法之一，具有独特优势。

化瘀通络灸法是全国著名针灸专家杨骏教授根据多年临床经验结合本团队针灸治疗脑血管疾病的研究，提出以艾灸头部腧穴为主的一种治疗方法。前期已进行了多年的临床和实验研究，本课题则进一步探讨化瘀通络灸对VD患者的认知功能及外周血脑源性神经营养因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)和血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)水平的影响及其可能的作用机制，现将研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

严格按照入选和排除标准筛选30例VD患者，随机分为化瘀通络灸组15例和西药组15例。 化瘀通络灸组年龄55～78岁。 西药组年龄55～80岁。 两组VD患者的一般资料如表1所示。化瘀通络灸组与西药组性别、年龄及受教育程度比较(P>0.05)。

组别例数性别(例)平均年龄(岁)受教育程度(年)男 女化瘀通络灸组159 668.21±8.089.78±3.58西药组158 770.71±6.599.57±2.20

1.2 诊断标准

1.2.1 出现多种认知领域功能障碍 ①任务接收，启动和执行功能障碍；②记忆功能障碍，尤其近事记忆下降明显。

1.2.2 影像学改变 CT标准：①皮质、皮质下及侧脑室旁多发大小不等的广泛低密度区；②无出血，皮质或皮质下非腔隙性梗塞和分水岭梗塞(大血管性中风)。MRI标准:双侧基底节、脑白质、皮质及皮质下多发长T1、长T2病灶，病灶周围常伴有脑萎缩。CT及MRI均需排除正常颅内压性脑积水的所导致的脑改变和其他特殊原因的脑白质病变。

1.2.3 两者具有相关性 至少具备以下两者中的1项：①中风后3个月内发生痴呆； ②认知突然下降或波动，呈阶梯状进行性认知障碍。

1.3 纳入标准

①主要参照DSM-IV-TR公布的VD的诊断标准来采集纳入病例,符合VD诊断标准；②简易智能量表(MMSE )评分≤23 分；③本课题所纳入病例均征得患者及家属自愿参加，并详细阅读后签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有严重精神疾病,如严重抑郁症、精神分裂症等；②严重肝肾功能不全引起的认知和行为改变；③严重头外伤史者、嗜酒吸毒或其他精神性药物滥用者；④患有中枢神经系统的疾病；⑤不能配合试验者(如拒绝签署知情同意书及不能坚持试验全程等)。

1.5 治疗方案

1.5.1 基础治疗方案 尼莫地平(天津中央医药有限公司，产品批号：国家医药标准H20043915)30 mg，每天3次，口服，连续12周。

1.5.2 化瘀通络灸组 化瘀通络灸法+基础治疗方案。选取百会、大椎、神庭三穴，参照《腧穴名称与定位》的规定选取穴位。百会穴采用实按灸治疗。将直径2 cm、厚度5 mm的附子饼，按照定位标准放于百会穴处，将点燃的清艾条按压于百会穴处的附子饼上，手微向下加力，至患者不能耐受立即提起艾条，顷刻再压灸，如此反复操作，持续20 min。本实验主要为艾灸治疗，发生不良反应概率较小，但在施灸前应详细询问患 者有无空腹、过饱、极度疲劳及精神状态情况，对于体弱患者，艾灸刺激量不宜过强，防止晕灸。施灸过程中要注意与患者沟通，明确是否有灼痛感，防止烫伤出现灸泡，并注意观察灸火,防止燃烧的艾绒脱落烫伤患者和衣物。加压艾灸结束后，采用悬灸法分别对大椎和神庭这两个穴位施灸20 min，每周3次，4周为1个疗程，共12周。见图1。

1.5.3 西药组 每晚口服盐酸多奈哌齐(山东罗欣药业集团股份有限公司，产品批号：YBH06682008)1片，共12周，并同时添加基本治疗方案。

图1 化瘀通络灸悬灸大椎操作图

1.6 观察指标

治疗前及3个疗程后观察以下指标。

1.6.1 量表积分 MMSE[3]从时间地点等7个方面评估患者的痴呆等级，文盲<17分痴呆；小学文化<20分痴呆；中学以上<24分痴呆。日常生活能力量表(ADL)[4]分为4个级别，>60分日常生活能力良好；60～40分日常生活能力稍依赖，中度功能障碍；40～20分依赖明显，重度功能障碍；<20分为极严重功能缺陷。问题和记录由同一个人完成，评分时患者需要保持清醒。

1.6.2 血清VEGF、BDNF水平 样本分别在治疗前及3个疗程后采集，每次需抽取4 mL静脉血，于室温条件下静置1 h，3 000 r/min离心10 min，分离上层血清，分别装于EP管中零下20度保存待用。采用酶联免疫吸附实验(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血清BDNF和VEGF水平。血清BDNF、VEGF检测方法如图2。

1.7 疗效判定标准

以MMSE得分为主要参考指标，疗效指数ρ[ρ=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%]>20%为显效；12%≤ρ≤20%为有效；ρ<12%为无效。

图2 血清BDNF、VEGF检测方法

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组VD患者临床疗效比较

化瘀通络灸组总有效率(93.3%)明显高于西药组，P=0.035<0.05，说明化瘀通络灸组临床疗效优于西药组。见表2。

表2 两组VD患者临床疗效比较 (例)

注：与西药组比较,*P<0.05。

2.2 两组VD患者治疗前后各量表积分比较

两组VD患者MMSE、ADL量表治疗前组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组间可进行比较。治疗后化瘀通络灸组MMSE、ADL量表积分较治疗前显著增高；与西药组比较,患者认知能力以及日常生活能力均得到改善，MMSE、ADL量表积分更高(P<0.01)，表明化瘀通络灸法在改善患者的临床症状方面优于口服盐酸多奈哌齐。见表3。

表3 两组治疗前后MMSE、ADL量表积分比较

注：与治疗前比较,aP<0.05;与西药组比较,bP<0.01。

2.3 两组VD患者血清BDNF、VEGF水平比较

治疗前组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组间具有可比性。治疗后两组血清BDNF、VEGF水平均升高(P<0.05)；化瘀通络灸组血清BDNF、VEGF水平显著高于西药组，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组VD患者治疗前后血清BDNF、VEGF水平比较

注：与治疗前比较,①P<0.05;与西药组比较,②P<0.01。

3 讨论

VD在中医归属“呆病”“神呆”等范畴,关于痴呆的病因及发病机制散见于历代医书之中。《灵枢》中载：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《伤寒论》指出：“久有瘀血，令人喜忘。”《丹溪心法》云：“健忘精神知少者，有痰也。”《景岳全书》中也论述到：“痴呆证，……或以郁结，或以思虑……渐至痴呆。”《医林改错》中记载：“高年无记性者，脑髓渐空。”纵观历代医家对痴呆的认识可知，本病病位在脑，病因为虚为瘀；年老肾亏，髓海空虚，痰瘀互阻，脑脉不通，为本虚标实之证。故治疗本病当立足于“化瘀通络，填精益髓。”

《名医别录》言：“艾味苦，微温……主灸百病”。艾灸法使用艾灸或药物作为艾灸材料，然后将其指向穴位或患病部位进行熏灸。 经络传导达到了加热经络、调和气血、祛邪扶正的作用。艾灸起源于原始社会，盛行于春秋末年，魏晋时期曹翕创立灸法专著，至唐代孙思邈《千金方》中不仅专立灸法门，并打破前人针而不灸、灸而不针的思想，倡导针、灸联合使用。本研究主要采用灸法治疗，选取百会、大椎及神庭，三穴皆属于督脉。督脉起于下极之俞，上行脊里，络属于脑，而肾又主骨生髓，脑为髓之海，由上可知督脉上通于脑，下连于肾，与髓海密切相关，故取上穴可益肾充髓养脑。百会穴居巅顶，为督脉要穴，又联系脑髓，为各经脉气汇聚之所，故在百会穴施以实按灸，热力可直触脑部，促进血液循环，增加血流量，从而可改善受损脑组织血供。现代研究也发现艾灸百会穴可提高血管弹性，促进脑部血液循环[5]。正如《灵枢·营卫生会》言:“血者, 神气也”, 血足则神气充，脑髓养。大椎穴为督脉与手足三阳经之交会穴，诸阳经之阳气皆汇聚于此，又与督脉之阳气共同上达于百会，故艾灸大椎可调动全身阳气，通调头部气血，促进脑部气血运行。神庭穴为神之门户，督脉上行之气皆汇聚于此，又位于前额发际，内连于脑，故主治神志类疾病。大量研究证明认知功能障碍与额叶密切相关。现代解剖发现神庭穴深部为大脑额叶，额叶主控情感及记忆、智力等方面，故神庭是治疗脑血管疾病之要穴，艾灸神庭可达益神健智之效。神庭、大椎、百会三穴共用可充阳气、补肾气、益脑髓，达到补肾充髓养脑之功。

VD是一种认知功能显著受损的慢性进行性疾病。发病原因机制复杂，大多数专家认为主要与脑组织长期慢性缺血缺氧或者急性缺血缺氧导致大量神经细胞损伤、凋亡、神经功能受限有关。因此，促进脑部血管和神经的修复、改善缺血性脑组织的血液供应、挽救受损的神经元和血管内皮细胞在治疗VD中起着关键作用[6]。VEGF是高度特异性的血管内皮生长因子，在缺血和缺氧环境中大量表达。其与血管内皮生长因子受体结合，使该受体磷酸化并诱导内皮细胞增殖。 抑制血浆酶原激活物(PA)和血浆酶原激活物抑制剂1(PAI-1)的mRNA表达，促进细胞外蛋白水解，进一步促进新血管形成，并促进侧支循环的建立[7]，从而改善缺血区脑组织血供。研究发现，VEGF大量表达利于保护缺血缺氧的神经元，改善神经细胞的生存环境[8]。BDNF是一种脑源性神经营养因子，对神经细胞具有保护作用。首先是由德国化学家Bard等人从猪脑中提取的，并分布在中枢神经系统和周围神经系统中，集中表达在海马及皮质区。研究表明，BDNF可以穿透血脑屏障并将其从大脑释放到血液中。研究表明[9]，BDNF可以穿透血脑屏障并从大脑释放到血液中。 因此，外周血BDNF水平的检测可以在一定程度上反映中枢神经系统的BDNF水平。在缺血缺氧环境中，BDNF通过调节含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3(cysteinyl aspartate specific proteinase Caspase-3)活性及激活神经祖细胞活性，有效促进受损的神经功能恢复[10]。大量研究发现，当大脑发生缺血缺氧时，BDNF会代偿性的增加表达来保护受损的神经元[11-12]。张媛媛等[13]发现，化瘀通络灸通过激活酪氨酸激酶B(Trkb)蛋白的表达来增加VD大鼠脑源性神经营养因子的表达，从而提高学习记忆能力。

本研究结果显示，治疗3个疗程后化瘀通络灸组和西药组MMSE、ADL量表积分均较治疗前升高，同时化瘀通络灸组量表积分较多奈哌齐组更高，增幅更显著，治疗总有效率高于多奈哌齐组，说明化瘀通络灸法与口服盐酸多奈哌齐对于改善VD的临床症状方面都具有较好的疗效，且化瘀通络灸法具有更多优势；化瘀通络灸组外周血VEGF、BDNF水平较治疗前升高，与多奈哌齐组比较也显著更高，说明化瘀通络灸法可能通过外源性的增加VEGF、BDNF的表达，保护受损的血管及神经元，促进形成新的神经元，从而VD患者改善认知功能及日常生活能力，为临床中VD的诊断治疗提供参考依据。同时发现多奈哌齐在治疗痴呆过程中不良反应发生率一般在6%～8%[14-16]，且多奈哌齐药物价格较高，患者长期服用给家庭带来沉重的经济负担，导致患者配合程度差，而本研究中的化瘀通络灸法副作用较少，结合前期20年临床及实验研究尚未发生不良反应。另外在研究中观察到化瘀通络灸不仅可以提高VD患者的认知及日常生活能力，还可以提高患者睡眠质量、延长睡眠时间，因此，更值得在临床中推广应用。