针刺督脉背段T3～T12棘突下治疗胃食管反流性胸痛临床研究

李 昕，白兴华△，张 陪，潘炜炳，许 哲，黄 雪

(1.北京中医药大学，北京 100029; 2.解放军总医院第四医学中心，北京 100048)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)在临床中以反酸、烧心为主要表现，主要是由胃内容物反流至食管甚至口腔所引起的疾病[1]。除反酸、烧心等典型症状外，胸痛也是常见症状，疼痛呈间歇性，部位以胸骨下疼痛为主，甚至疼痛可放射至后背、肩部、四肢、咽喉部、牙齿和耳后等部位。约20%～40%以胸痛为主诉就诊的病人属于非心源性胸痛(Non-cardiac chest pain, NCCP)[2]，而胃食管反流病则是NCCP中最常见的原因之一，NCCP患者中有50%～60%是由胃食管反流病导致，因此胸痛患者一旦排除心脏疾病，胃食管反流病就是最可能的病因[3]。由于一些胃食管反流病导致的胸痛与心源性胸痛特别是心绞痛和急性心肌梗死的表现极其相似，因此临床中很容易被误诊，有文献报道50%的胃食管反流性胸痛被误诊为心绞痛[4]。由于长期得不到正确诊断和有效治疗，胃食管反流性胸痛病人生活质量较真正心绞痛病人更差，他们往往需要更频繁就医、支付更多的医疗费用，甚至丧失劳动能力[5]。近年来陆续有采用中西医结合、中药针灸结合、指针疗法等治疗本病的报道，尚未见有单纯采用针灸治疗的报道[6-8]。本项研究主要通过观察针刺督脉背段T3～T12棘突下穴位及非穴位，研究其对胃食管反流病引起胸痛的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例病例均为2018年1月—2019年6月北京广慈中医药研究院广济中医医院针灸科诊治的胃食管反流性胸痛患者，根据随机数字表法，将纳入的病例随机分为针刺组和西药组，每组30例。针刺组中男性11例，女性19例;年龄最小29岁，最大67岁，平均年龄(48.17±11.16)岁；病程1～18年，平均病程(6.23±4.07)年。西药组中男性14例，女性16例;年龄最小27岁，最大71岁，平均年龄(54.03±11.93)岁；病程2～19年，平均病程(8.23±4.99)年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[9]中胃食管反流病的西医诊断标准，相关内容进行诊断。①有烧心、反流和胸痛典型症状，需要注意的是，有胸痛症状患者应先进行心脏有关检查，排除食管外的疾病引起的胸痛；②具有不典型症状，如嗳气、上腹烧灼感、上腹痛等；③伴随食管外症状，如哮喘、咳嗽、咽喉部及牙蚀症等表现；④初步诊断：质子泵抑制剂试验阳性;⑤食管反流监测阳性以提供客观证据；⑥内镜检查提示反流存在，且对于常规食管活组织检查中内镜检查正常者可不必再做。符合上述第1条及第2～3条中的任意1条，或符合第4～6条即可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述疾病诊断标准；②确诊胃食管反流病患者以“胸痛”为主要表现或主诉中含有“胸痛”症状；③年龄20～75岁；④语言表达清晰，头脑清楚，可准确理解并能独立填写胃食管反流病问卷(RDQ)的所有问题；⑤4周内未服用相关中西医药物，未参与相关医学课题；⑥对本项研究了解清晰且自愿参加，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①患有严重疾病可影响其生存者，比如合并严重肺、肝、心、肾及中枢系统疾病；②患有除胃食管反流病等消化系统合并病，如幽门梗阻、消化性溃疡、免疫性食管炎、胃次全切术后、原发性食管动力疾患、药物性食管炎、贲门切除术后、食道癌、卓-艾综合征等疾病之一；③对实验相关药物成分过敏者以及过敏体质者；④对于阿片类药物成瘾或依赖以及长期酗酒者；⑤有严重精神心理疾病患者，如情绪过度焦虑者、有自杀倾向者、重度抑郁者等；⑥在针刺部位以及穴位压痛部位有皮肤感染及严重皮肤破损者；⑦妊娠期妇女、哺乳期妇女；⑧参加过其他临床试验在近3月内且影响本次实验者;⑨本实验研究者认为不适合参加本次试验者。

1.2.4 脱落标准 ①针刺治疗不可接受患者如凝血功能差、有出血倾向等；②严重晕针的患者；③耐痛阈低，在穴位探查压痛中无法坚持完成检查者；④安全性及疗效不确定者如资料不全等原因；⑤对于检查及治疗不能配合医生属于依从性差者；⑥随访失访者。

1.2.5 剔除标准 ①误诊、误纳；②在试验过程中受试者未能如约按照试验设计完成者；③受试者受其他原因(如精神、外伤等因素)干扰以致压痛点过多者；④无法评价药效者，如在试验过程中使用影响本次试验研究结果药物的受试者；⑤剔除病例将不做疗效评价的统计分析，但应详细记录且说明原因。

1.3 治疗方法

1.3.1 西药组 予雷贝拉唑钠肠溶胶囊口服治疗(济川药业集团有限公司生产)，服用方法为每日两次，每次1粒(20 mg)，早晚各服1次，连续治疗8周。

1.3.2 针刺组 选取督脉背段T3～T12棘突下穴位及非穴位对患者进行针刺治疗。①穴位定位：选取身柱穴、神道穴、灵台穴、至阳穴、筋缩穴、中枢穴、脊中穴以及T4、T8、T12棘突下凹陷处的非穴位，即T3～T12棘突下所有穴位和非穴位；②针刺操作：穴位定位后，选用一次性无菌针灸针(规格：0.30 mm×25 mm，北京中研太和医疗器械有限公司)，常规消毒后，针尖斜向上45°刺入皮肤8～13 mm，单次治疗时间为留针30 min，行针手法选用平补平泻捻转法，每隔15 min行针1 min，行针时以患者产生酸、胀、麻、痛等针感为度。每周治疗3次，分别于周二、四、六进行治疗，治疗周期为8周。

1.4 观察项目

1.4.1 临床疗效 治疗疗程结束后，参照文献[9]中的有关标准分为5个等级。疗效指数=(RDQ评分治疗前-RDQ评分治疗后)/RDQ评分治疗前×100%。①痊愈：症状消失，RDQ评分≥95%；②显效：疗效指数>80%且<95%；③有效：疗效指数≥50%且≤80%；④无效：疗效指数<50%；⑤恶化：疗效指数为负值。

1.4.2 RDQ评分 参照文献《反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值》[10]的方法，分别于治疗前后对患者进行RDQ评分。主要包括烧心、泛酸、胸痛、反食主要症状的频次和程度等内容。

症状频次评分标准：患者回忆过去4周内症状发生的频次和程度。无症状计0分，症状小于每周1日计1分，症状每周1日计2分，症状每周2～3日计3分，症状每周4～5日计4分，症状每周6～7日计5分。

症状程度评分标准：患者症状不明显，经医生提醒后发现症状评分计为1分；患者症状明显，影响日常生活，偶尔服药，评分计为3分；患者症状非常明显，影响正常生活，需长期服药治疗，评分计为5分；症状介于评分1～3分为2分；评分3～5分为4分。

RDQ评分为患者症状频次积分与程度积分之和，评分最高为40分。

1.4.3 T3～T12棘突下穴位及非穴位压痛阈值 参照文献[11]的方法, 分别于治疗前后选用中国中医科学院望京医院研制的“人体力学压痛测定仪”(国家专利号：ZL200520142236.5)对T3～T12棘突下穴位及非穴位进行测定并记录其压痛阈值。医者将压力探头(接触面积为1 cm2)置于要按压的穴位，医者按压相应穴位，患者手握遥控器，医者逐渐用力向下按压，嘱咐受试者感到疼痛时按压手中的遥控器按钮，压痛测定仪上显示的数值为该部位此时的压痛阈值，并由记录者记录阈值。注意：按压时最大压强不超过600 kPa(6 kg/cm2，F=mg=6×10=60 N)，应注意按压力度避免用力过度造成组织损伤，按压时超过按压最大压强为无反应。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 60例胃食管反流性胸痛患者疼痛部位分布统计

胃食管反流性胸痛患者疼痛部位主要分布在胸骨后、左侧胸、右侧胸，其占比分别为95%、35%、28.33%，其中，胸痛患者疼痛部位可放射至咽喉部、后背部、上腹部及上肢，以咽喉部占比较重，为63.33%。结果见表1。

表1 胃食管反流性胸痛患者疼痛部位分布

2.2 针刺组与西药组患者治疗前后RDQ量表评分及其胸痛评分变化比较

针刺组患者与西药组患者治疗前RDQ量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗前后分别进行组内比较，RDQ评分均较治疗前降低(P<0.01)，两组患者治疗后进行组间比较，针刺组RDQ评分显著低于西药组(P<0.01)。

针刺组患者与西药组患者治疗前胸痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗前后分别进行组内比较，两组胸痛评分均较治疗前降低(P<0.01)，两组患者治疗后进行组间比较，针刺组胸痛评分明显低于西药组(P<0.01)。结果见表2。

表2 两组患者RDQ评分及其胸痛评分变化情况比较

注：与治疗前比较，**P<0.01；与西药组比较，##P<0.01。

2.3 针刺组与西药组患者治疗前后T3～T12棘突下压痛阈值变化比较

针刺组患者与西药组患者治疗前T3～T12棘突下穴位及非穴位压痛阈值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后进行组内比较，治疗后针刺组T5～T12棘突下穴位及非穴位压痛阈值均较治疗前提高(P<0.05或P<0.01)，西药组T4、T5、T7、T8、T9棘突下穴位压痛阈值均较治疗前提高(P<0.05或P<0.01)；治疗后进行组间比较，T6～T9棘突下穴位阈值差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

2.4 针刺组与西药组患者临床疗效比较

针刺组患者愈显率为76.67%，西药组患者愈显率为30.00%，两组患者临床疗效比较针刺组显著优于西药组，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表4。

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与西药组比较，#P<0.05。

注：与针刺组比较，*P<0.01。

3 讨论

胸痛分为心源性和非心源性两种，其中胃食管反流病是非心源性胸痛中最常见的因素。胃食管反流病引发的胸痛，可伴有反酸、烧心等典型反流症状，也可能缺乏典型表现，并且其症状表现可局限于胸骨后或剑突下，也可能出现在左胸，甚至疼痛可向左上肢放射，特别是后者临床中很容易与缺血性心脏病相混淆。早在上个世纪30～50年代，西方学者就观察到有些类似心绞痛或心肌梗塞发作的胸痛患者，经心脏检查无异常或者仅有轻度冠状动脉供血不足，其胸痛明显，检查结果与实际症状的严重程度不相符，实际上由于食管功能异常例如食管裂孔疝、食管痉挛等导致的胸痛[12]。本项研究表明，胃食管反流性胸痛患者的疼痛部位主要分布在胸骨后、剑突下、后背及咽喉等部位，与徐文红[13]研究结果相一致，且疼痛部位在左侧胸的占比为35%，与心源性胸痛的疼痛部位更为相近。本研究所纳入的60例患者中，就有12例被误诊为心源性胸痛，占总病例数的20%。分析原因，一方面，反流物长期刺激食管黏膜损伤，出现食管局部的疼痛，这种疼痛往往表现在胸骨后或剑突下;另一方面，由于食管和心脏受共同神经支配，二者之间存在食管-心脏反射(esophageal-cardiac reflex)，实验表明向食管酸灌注酸性溶液，会导致冠状动脉供血不足[14]。这也可能是有些患者在患有胃食管反流病的同时，会有轻度冠脉供血不足的症状，因此当食管受到反流物刺激的时候，会出现左胸甚至向左上肢放射的情况。临床上也时而可见胃食管反流病与缺血性心脏病共存的情况[15]。在治疗方面，胸痛患者一旦经过严格心脏检查排除心脏疾病的可能性，如果没有报警症状，抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗可以作为首选[16]。然而考虑到PPI治疗失败的情况也很常见，PPI治疗不能缓解胸痛也不能排除胃食管反流的可能性。

在中医古代文献中无胃食管反流病的病名，其内容散见于“吞酸”“吐酸”“胸痹”“胸痞”“反胃”“胃反”“嗳气”“嘈杂”“痞满”“胃脘痛”“梅核气”“噎膈”“虚劳”等，以胸痛为主要表现症状的胃食管反流病与胸痹十分相似。胸痹之名在《黄帝内经》中首次出现，张仲景《金匮要略》对其病因病机及证治有详细论述。有学者通过研究《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》胸痹的症状、方药并结合临床经验，认为张仲景所论的胸痹心痛就是以食管源为主的胸痛。明代秦景明《症因脉治》提出:“若胸中满塞，水谷全不能下，又名胸痹，皆非胸痛也”，并且进一步指出:“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也”。认为胸痹即胃痹，其病位在胃，且描述的胸痹的症状与现代医学的胃食管反流性胸痛相类似。清代叶天士《临症指南医案·胸痹》中数个病例的症状描述与胃食管反流性胸痛十分相似，如“胃痛彻背”“胸前附骨板痛”“吞酸胸痹”等，并且认为本病的主要病机是“中阳困顿”[17]，其中的一个病例就是典型的胃食管反流病伴有胆汁反流症状：“王(三三)，始于胸痹，六七年来发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安。自述病发秋月，意谓新凉天降，郁折生阳，甘味色黄，都因中焦脾胃主病。”然而随着对心源性胸痛的逐渐重视，在现行教材和行业标准中，一般都将胸痹等同于冠心病心绞痛，如《国家标准应用·中医内科疾病诊疗常规》就认为“胸痹(心痛)相当于西医所说的缺血性心脏病”[18]。临床上将胃食管反流性胸痛误辨为心源性胸痛，也是常见的情况[19]。

西医治疗胃食管反流性胸痛包括药物治疗、内镜下治疗及手术治疗等，以PPI药物治疗最常用，通常采用双倍剂量的PPI服用，多数临床试验的结果比较满意，但也有一些不尽如意，有两项服用奥美拉唑试验治疗效果仅为7%[20]和39%[21]；还有1项服用雷贝拉唑的试验，结果对于pH监测酸暴露异常的病人效果显著，而pH结果正常范围的病人与安慰剂对比则无差异[22]。究其原因，胃食管反流的主要矛盾并不是胃酸分泌过多，而是由于食管动力障碍导致胃内容物沿着食道逆行而发生酸错位，抑酸药物仅能减轻反流物中的酸度，对反流本身则没有任何治疗作用，只以调整胃肠动力为主，使胃气自然下降才是治本之策[23]。对胃食管反流性胸痛的治疗也可以采取相同的策略，不治痛而痛自止。本课题组前期大量研究表明[24-28]，GERD患者督脉背段T3～T12棘突下穴位及非穴位存在一定的压痛规律，压痛部位主要分布在T5～T7，选取这些部位治疗GERD以及GERD伴有焦虑抑郁状态、睡眠障碍、咳嗽等，都取得了满意疗效。本项研究结果显示，针刺组在T6～T9棘突下(即灵台穴、至阳穴、T8棘突下非穴位、筋缩穴)治疗后的压痛阈值高于西药组，且治疗后RDQ疗效评分针刺组高于西药组，与课题组前期临床研究结果及疗效基本一致，再次验证了针刺督脉背段棘突下穴位及非穴位在胃食管反流病中的临床疗效，治疗后针刺组与西药组患者在T5、T7、T8、T9棘突下(即神道、筋缩、至阳等穴位)处的压痛阈值均有升高，由于引起胃食管反流性胸痛的机制未完全明确，解剖学中T5～T9节段为胃和食管的交感神经起源节段，后背此处有压痛或与食管与心脏二者在T4或T5脊神经节段处交叉有关[29]。

本研究结果显示治疗后西药组与针刺组胸痛程度均有减轻，但针刺组疗效更优。并且与西药组相比，针灸对胃肠动力障碍具有整体双向调整作用，能从根本上解决反流的问题，且安全无毒副作用。PPI的作用仅仅是减少反流物中胃酸的浓度，对反流本身没有任何作用，并且有研究表明[30-32]，PPIs不但对减轻反流无益，甚至还可能加重反流，如PPIs能导致胃排空延迟，降低食道下括约肌张力以及改变食管黏膜通透性,这些作用的结果必将促进反流物更显著地逆向流动。除此之外，有报道长期大量使用PPI会使得VitB12、铁、镁等营养素缺乏，抑制胃酸分泌增大从而增大感染的风险，包括肠道感染、呼吸道感染、自发性腹膜炎等，增加骨折风险[33]。长期服用PPI抑制胃酸分泌，会反射性增加血浆胃泌素的浓度，而胃泌素的增加理论上可增加胃息肉、胃癌、胃类癌和结肠癌发生的风险。

本项研究观察发现胃食管反流性胸痛患者督脉背段存在明显的压痛规律并且针刺治疗后胸痛改善显著，为临床医生初步鉴别心源性胸痛和胃食管反流性胸痛提供方法与依据，并提供有效治疗手段，能帮助患者减轻疾病痛苦、改善生活质量、减轻经济压力，并且可以减少医疗资源的浪费。