基于新型冠状病毒肺炎形势下的三级联动制度在前列腺相关人群管理中的应用

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎已进入全球大流行状态。世界卫生组织(WTO)将其命名为新型冠状病毒(coronavirus disease 2019,COVID-19)。此次疫情具有发病隐匿、潜伏期长、临床表现差异性明显、重症期致死率高等特点，引起了国际社会的广泛关注[1]。COVID-19前期的临床表现缺乏特异性，部分病人甚至可无任何临床表现[2]，这在一定层度上导致了民众恐慌[3]。人群普遍具有易感性，但老年病人，特别是合并有基础疾病的病人，后期的重症率、致死率较高[4]。临床前期发现通过合理的心理疏导，可以有效缓解部分病人的临床症状，有助于早期恢复[5]。

前列腺相关疾病主要包括前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等[6]。前列腺炎、前列腺增生短期内一般不会导致病人死亡，但往往会让病人出现排尿不畅、焦虑等不适[7]。指导日常生活习惯等行为方式的锻炼，可改善病人的部分临床症状[8]。前列腺癌需要定期给予内分泌及其他相关治疗，同时需密切复查，对于复查结果也需要专科医师解读。我们初步探索了一套包括前列腺疾病病人、社区筛查医师、三甲医院专科医师的联动机制，由社区医师入户筛查、三甲专科医师给予具体指导建议、病人再反馈的联动机制，强化疫情期间前列腺疾病病人的管理，以达到缓解焦虑、改善症状的目的。

一、COVID-19的疾病特点

冠状病毒为RNA病毒，根据血清学及基因组特点可分为α、β、γ 和 δ 4个属，此次的新型冠状病毒肺炎是目前已知的第7种可以感染人的病毒，它为一种β属的病毒。目前对于COVID-19的来源、宿主、传播途径和致病毒力等情况尚未完全明确，对该病毒导致人体多器官衰竭的病理生理、致病机制等方面仍在进一步探索和摸索中[9]。

目前新型冠状病毒的流行病学特点主要包括以下几个方面：目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的病人。无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播；人群普遍易感。应该注意流行病学史筛查[10]。

二、三级联动机制的建立

1.入户筛查：根据疫情防控需要，在部分地区实施了家庭隔离、社区阻断等多种的疫情防控模式，特别是在有和确诊、疑似病例接触等情况下，需居家隔离14天，部分病例可能隔离时间更长[11]。本联动制度涉及的人群为本社区内的主城区内跨区域人员，按照重庆市疫情防控要求，社区医师需要每日上门进行体温检测，这就有了点对点的和居家隔离人员接触的可能性。首先由社区医师入户筛查时核对家庭人员信息，对家庭中的男性进行询问，有无尿频尿急、夜尿次数增多、尿分叉、下腹部坠胀不适、腰膝酸软、尿线细、尿分叉、排尿等待、夜尿次数增多等症状[12]，有无前列腺疾病的手术史，包括前列腺增生和前列腺癌。对于年龄在45岁以下的病人，考虑前列腺炎诊断的采用美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)进行量表评价，对于45岁以上的病人，考虑前列腺增生诊断的病人采用国际前列腺症状评分表(IPSS)进行量表评价，以上信息的获取均需取得病人的口头同意后方能进入本联动筛查循环，并且愿意接受医疗咨询干预。

2.分类指导：在社区医师获得这类病人基本情况后，每3天汇总1次，同时将相关信息(包括姓名、联系电话、主要症状)汇总给泌尿外科专科医师(3天汇总主要考虑到社区医师的实际工作量)，专科医师汇总后进行任务分工，分配具体问诊人群，专科医师通过电话联系病人，取得病人的同意及认可后，仔细询问病史，依据疾病不同进行分类指导，包括行为指导和药物治疗(图1)。(1)前列腺炎：前列腺炎多见于青年男性，诱发因素有久坐、憋尿、性生活过频、抽烟、喝酒、熬夜、压力大等[13]，部分病人可表现为尿频尿急、尿分叉、腰膝酸软、乏力等症状，对于这部分病人指导方案主要为：告知行为治疗的必要性及具体方案，包括戒烟酒、辛辣饮食，避免久坐，憋尿习惯，日常多进食蔬菜水果、保持大便通畅，温水坐浴，提肛锻炼，定期排精，药物治疗上包括α受体阻滞剂，以及部分中成药。(2)前列腺增生和前列腺癌：前列腺增生和前列腺癌在临床症状上存在部分相似性，都可以表现为排尿困难、血尿、尿线细、排尿中断、尿流滴沥等临床表现[14]，部分前列腺癌晚期病人可能出现全身骨痛等症状。针对前列腺增生、前列腺癌病人，主要进行行为治疗和药物治疗。对于有这部分症状，但未经诊断和治疗的病人，通过讲解病情、分析临床表现，给出初步的诊断和治疗建议，包括日常饮食、运动、生活作息等方面。既往诊断明确的前列腺癌和前列腺增生的病人，针对病人已有的病理资料、手术资料等信息，综合分析，指导下一步的治疗及随访注意事项，同时可以介绍这部分病人在中华医学会会诊平台上寻求进一步的帮助，特别是部分病人关心的停药问题、日常排尿困难导致的生活质量下降等问题，具体解答。(3)疫区的特殊处理：社区医师在每日筛查过程中可进一步收集相关的反馈信息，同时指导纠正病人的行为治疗。对于个别焦虑严重的病人，除了病情分析、行为治疗及药物治疗外，可建议转诊至专科心理医生处进一步咨询就诊，对于急需进行药物治疗的病人，指导其在正规互联网平台进行购药，同期进行用药的专业指导。对于网购药品有困难的情况，积极联系社区的志愿者，可送药上门。(4)数据总结：因早期疫情的防控压力大，这部分工作开展困难，从2020年2月7日～2020年2月23日，共入户获取符合本联动要求且有配合意愿的前列腺疾病病人131例，疫情隔离期间本社区常驻男性人口为4000余人，占比为3.27%左右。从病种分布来看45岁以下初诊怀疑前列腺炎病人56例，45岁以上初诊怀疑前列腺增生45例，既往有过前列腺增生和前列腺癌手术史病人30例，前列腺癌有7例，前列腺增生手术史23例。所有131例病人中，均采用国际焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评分。将各组进行联动干预前后的焦虑评分进行对比(图2)。在131例病人中，有27例有过通过单纯的互联网咨询就诊，对比通过单纯互联网及联动制度干预后的焦虑评分变化(图3)。

三、数据分析

对上述数据对比分析及结合实际调查发现，入组的联动男性人群在整个社区男性人群中占比较小仅为3.27%，可能的因素有：本研究的发生时间为本次疫情较为严重的时间段(2020年2月7日至2020年2月23日)，疫情的恐慌导致对于非疫情相关的调查抗拒，配合度低；疫情本身的防控任务重，能够参与其中的社区医师(3人)、社区志愿者人数(2人)也较少，另因对量表的内涵理解不同，社区医师在进行量表评价时可能存在理解偏差，且可能无法耐心的进行问卷解释说明工作，但本联动制度是一种基于国家三级联动诊疗要求及重大疫情形式下的新的探索。从横向来看，对于前列腺炎相关病人，久坐、熬夜、饮水量、性生活过频导致病人的不适较为明显，在初诊前列腺增生的病人中，IPSS评分越高，焦虑越重，而前列腺癌和既往有过前列腺增生相关手术史的病人中，普遍存在焦虑情绪，与文献报道类似[14]，这部分病人占整个入组联动病人的比例为17.5%，可能和他们接受过相关手术治疗更容易接受关于前列腺相关诊疗建议有关。从纵向来看，前列腺炎相关病人群体的焦虑占比较低，可能和这类人群获取知识较快，能对获取的知识进行加工分析有关，同时这类人群打发隔离时间的方式多种多样，而老年病人可能方式单一，且不善于表达，焦虑评分较高，也可能和此次新型冠状病毒肺炎主要致死人群多发于老年人相关，与年龄分布人群相符，同时也和社区医师的实地调查相吻合。通过对各组焦虑评分干预前后的对比可以发现，中重度焦虑的比例有所下降，说明三级联动制度的干预对这部分病人的效果较为明显，同时与单纯互联网组相比较，中重度的焦虑人群也有所下降。

四、总结

截止本文投稿，本文所涉及的131例病人及其家属，均无一例感染新型冠状病毒肺炎，无一例新型冠状病毒携带者。在此次疫情中，多地爆出因隔离而做出过激行为的事件，这和焦虑等情绪可能相关，通过我们的初步数据可以看出，焦虑情绪是一直存在于疫情之中的。同时部分需要就诊的病人，因疫情隔离无法就诊，进一步加重了焦虑情绪，反过来又导致病人自我感觉的进一步恶化。我们初步建立的这套基于病人、社区医师、三甲专科医师的联动机制，包括利用互联网+、电话沟通、实地上门等方式，形成信息化互动，在一定层度上可给需要密切获取疾病相关信息的病人带去信心，同时与互联网诊疗有所不同的是，我们有社区医师真实的存在，可以提高病人的可信度。在疫区社区医师精力不够、社区志愿者又不具备基础相关医学知识的情况下，本联动机制一定层度上缓解了病人的症状，为疫情的防控减少压力，同时对疫情结束以后，需要真正就诊的病人也初步做出了一个筛选，再者对病人是一种导向，即提高预约就诊的意识，对确切需要外科手术干预的病人，在疫情结束后可及时来院就诊，手术后也可再次回到社区医师处进行随访观察，可以有机的形成一个完整的闭环。本机制形成的时间较短，在进行前列腺相关疾病诊疗指导上存在借助量表和参考文献制作指导项目，数据准确性有待提高，特别是在进行心理行为干预时，缺乏心理科专科医师的参与。本课题因结合疫情的具体工作，涉及的病例数尚不够，仅为单一社区，且处于首次的摸索阶段，还需在多个社区进行更大样本量的研究。在研究对象上，可能存在选择偏倚，未能进一步比较研究对象的文化水平、经济收入等社会因素，且观察的主要指标为焦虑症状这一具有一定主观性的评分。各地疫情的不同，每个地方实施的管控措施、就医要求均不相同，希望对仍处疫情地区和仍旧实施管控地区的医护人员及病人做一参考，目前我国整体疫情形式基本好转，但部分地区存在疫情复燃现象，仍然需要高度重视。疫情逐步平稳，各地的日常诊疗已基本恢复，在此情况下，本联动制度仍然适用，包括对于晚期前列腺癌无法来院就诊的这些特定人群。借助本联动制度，可以减轻临床的诊疗压力，避免人群聚集，减少疫情医院内传播扩散的风险。