“医养结合”养老服务模式发展瓶颈及优化路径

（安徽工业大学 公共管理与法学院，安徽 马鞍山243002）

一、引言

在老年人生命历程中，老人群体健康状况呈现逐渐弱化，从而对养老服务要求也不尽相同，可归纳为“养生”—“医疗”—“养护”三种层级。在当下社会，老年人更多的关注于“医养结合”中“医”的层次，期许通过医疗保险制度与养老保险制度改革获取更加便利和优质的医疗资源。然而，理想与现实落差较大，现有的医疗机构与养老机构的合作多数停留在低层次医疗服务。单纯依靠扩大医疗覆盖来解决医疗资源稀缺的问题，实际效果并不理想，缘由资金和专业人才等资源有限，而高成本投入只能解决部分收入较高群体的养老医护需求。与此同时，中国老龄人口基数大，想要达到医疗资源和养老资源的全覆盖也不切合实际。如果“医养结合”养老服务的落脚点放在“医”的层面上，那么该养老服务模式发展易陷入困境。与其说将所有精力聚集在解决医疗资源的短板上，还不如寻求方法让老年人群体延缓衰老。从这个层面来看，“养”在这“医养结合”养老服务模式中就显得格外重要，“养”是“医”的基础，“养”这个层面做得好，就能够减轻许多“医”的层面压力。而人的老龄化是一个动态过程，当该群体处在健康良好时候，假设能够有好的“养”的观念，并接受科学的医疗保健服务，老年人就可以延缓衰老。因此，如果能够有专业的养护服务，许多老年人可以不用长期住院，这样就大大减轻了医疗机构床位紧张的困境。如果说“医养结合”是一个链条的话，那么养生是起点，医疗是保障，养护则为核心。因此，文章在健康老龄化背景下，对安徽省马鞍山市Y老年公寓的“医养结合”养老服务模式进行个案剖析，探讨“医养结合”养老服务模式发展面临哪些瓶颈？根据实际调研的情况，给出相关政策建议，以期推动“医养结合”养老服务模式可持续健康发展。

二、理论基石

“医养结合”养老服务模式可持续发展是符合国家倡导健康老龄化目标，而健康老龄化最早成为全球性发展战略目标是在1990年国际老龄大会上世界卫生组织提出的，主要确保老年人群达到身体、心理与社会功能的完美状态，使患病和生活不能自理的时间尽量缩短并将其推迟到生命的最后阶段。而我国学者邬沧萍教授提出健康老龄化的目标是实现老年人口的健康长寿，核心是 “健康余命”。“健康余命”（Healthy Life Expectancy，HALE）是个体生命的质量的体现，是检测人类生命质量好坏的重要指标，也是测度养老和医疗的政策目标重要变量 （邬沧萍、姜向群，1996）。为了健康老龄化宏伟目标能够着地，各国政府都采取相应行动。《2002年马德里老龄问题国际行动计划》中重要一项措施是要为老年群体健康提供所需要的医疗保健服务和生活资助服务，确保全世界所有人都能够有保障、有尊严地步入老年，并作为享有充分权利的公民参与社会。英国在2003年颁布了《健康与社会照护法》以满足老年群体的医疗健康需求和基本生活需求。2006年美国为了应对健康老龄化颁布了 《美国老年人法》和《老年人照护和救济授权法》等相关法律，建立了家庭医生制度和长期照护制度。因此，健康老龄化的核心要义在于延长老年群体的自理期限，降低老年群体过早陷入“失能”和“半失能”风险的概率。而老年人的生活质量不仅仅指老年人的身体健康，还应该包括老年人在精神慰藉、生活尊严以及老年人相关权益维护与实现等方面内容。确保老年人晚年生活质量应该成为选择何种养老服务方式首要前提，并在此大前提下，“医养结合”新型养老服务模式迎合了老龄化社会所带来的健康服务问题。2005年郭东等学者在理论上较早引入“持续照顾”养老理念，并提出通过医院、养老机构及政府等多方互动，对有效资源实现共享（郭东、李惠优、李绪贤、官计彬，2005）。在此基础山，学者提出“医养结合”的养老服务模式有效满足老年人对健康与养老的需求，并可降低老年人群的经济风险，且适应健康老龄化社会的要求，弥合医疗保障与养老保障间裂缝，并在服务的连续性上有突出优势（陈俊峰、王硕，2016）。耿爱生也持有类似观点，认为“医养结合”养老服务把健康理念融入到对老年人的日常生活照料服务中，通过医学介入，治疗改善老年人身体功能，提高老年人的日常生活能力，降低老年人疾病与失能的发生率，减少其对政府、社会及家庭的过度依赖，提高老年群体的晚年生活的质量（耿爱生，2015）。而这种介入并非单纯指医疗机构与养老机构的整合，而是医疗对养老的介入与融合 （唐钧，2016）。从介入到融合，表明医养融合的养老服务作为一种创新的养老服务模式，能够将现代医疗服务技术与养老保障服务方式有效结合，增强了养老机构的医护功能，开发了基层医疗机构的养老功能，已成为新形势下我国积极应对老龄化、改善老人健康状况的有效举措（王成利、王洪娜，2017）。

上述研究，对我国“医养结合”养老服务模式健康发展具有借鉴意义。“医养结合”养老服务模式发展并非仅仅是政府单方面的责任和义务，也不可能完全让市场来运作，“医养结合”养老服务的发展需要多方协同努力。“医养结合”的养老服务模式是社会化养老方式的发展新品种，其概念的界定学术界并没有统一，还需要学界进一步完善，为了研究的需要，文章中“医养结合”养老服务模式的内涵是为老年群体的日常生活照料、精神慰藉以及社会活动的参与提供便利，尤为重要的是提供疾病预防、健康保健、临床护理和临终关怀等方面的积极医疗护理服务。

三、“医养结合”养老服务模式发展瓶颈：马鞍山市个案

“医养结合”养老服务模式目前实现方式主要有三种：一是医疗机构与养老机构联合创办“医养结合”型机构，从而弥补传统养老机构在医疗保健服务及老年人心理关怀等方面存在的不足，核心是缓解养老机构里老年人就医难的问题；二是在养老机构内设立老年医院或设立老年医疗保健中心；三是在现有的医疗机构利用医护资源方面的优势，开设老年病房，设置养老床位（杨哲，2016）。马鞍山市“医养结合”养老模式属于第二种类型，主要是养老机构内开设老年医院，文章以马鞍山Y老年公寓的“医养结合”养老服务模式作为个案，探讨其发展瓶颈，具体访谈时间是2018年2月——5月，共访谈80位老人，最大年龄是84岁，最小年龄是69岁。

Y老年公寓是马鞍山市2010年建立民办养老机构，老年公寓内设中医科、康复科及检验科等科室，配备40多名专家及卫技人员，属于“医养结合”型养老机构。一期已对外开放床位150张，主要接受对象为自理、半自理老年人。房间、过道、楼梯及其他配套设施的设计都符合老年人无障碍通行原则。该老年公寓特点有：一是离康复医院距离非常近，如果老年人遇到突发状况，五分钟之内便可以将老年人送到康复医院诊疗，有利于老年人急性突发病症的救治；二是Y老年公寓依托康复医院，将养老与医疗康复分区设置，如果入住公寓的老年人发生疾病，则移住到康复医院，接受专业的诊疗、康复保健，病情好转后再回到公寓休养；三是公寓和医院通过合作，将入住公寓的老年人分为自理、一级护理、二级护理、三级护理、特殊护理五个护理等级，有针对性的做好各等级的老年人日常照料护理工作及饮食方案的制定，除了为老年人免费体检以外，每天还实行查房制度和24小时值班制度，以便为患病老人或者健康状况突发异常的老人提供帮助和及时采取诊疗措施；四是Y老年公寓还专门制定了《老年公寓规章制度》、《疗养人员护理制度》和《等级护理制度》等管理规章和制度，为老人的日常护理和生活安全提供管理和保障。但由于马鞍山Y老年公寓“医养结合”养老服务模式运行时间不长，在发展路程中阻碍重重，具体情况如下：

（一）Y老年公寓的“医养结合”养老服务模式认知度低

Y老年公寓本质就是推行“医养结合”养老服务模式机构，现实状况是住在其中多数老年人对Y老年公寓属性并不了解。在Y老年公寓个案访谈中，调研80位老人，当问到是否了解“医养结合”养老服务模式？调研结果见表1所示，非常了解“医养结合”养老服务模式人数为0，5%的老年人基本了解；27.5%的老年人虽听说过，但并不了解；而从未听说过“医养结合”的老年人比重则高达67.5%。

表1 “医养结合”养老服务模式了解程度

其中5%基本了解的老年群体中，是通过电视报道、报纸等渠道主动获得信息源，但多数老人群体获取信息的渠道相对较少，加上“医养结合”服务模式当地政府宣传力度不够，导致老年群体对Y老年公寓的“医养结合”养老服务模式认识上存在盲点。面对自己不了解的新鲜事物时老人会保持警惕性和抗拒心理，可见信息缺乏导致老年群体对“医养结合”养老模式了解程度不深入，故给“医养结合”养老服务模式顺利推行带来了阻碍。在Y老年公寓调研中，根据工作人员讲述，在开办前两年中，机构部分工作人员也不完全了解“医养结合”养老服务模式的具体内涵，对应着是老年群体入住率一度陷入低谷，直到“医养结合”养老服务模式在全国各地开始试点，入住的老人逐渐增多，情况才有所好转。

（二）Y老年公寓收费高与老年群体购买力不一致

根据对Y老年公寓80位老年群体进行调研，发现老年群体收入是影响选择老年养老模式关键因素之一，而机构的收费标准也是影响其入住的因素。调研中，收集和总结Y老年公寓收费种类及标准，见表2所示：

表2 2016年Y老年公寓收费标准 单位：元/月

从表2中，可以看出Y老年公寓“医养结合”养老服务模式收费类别分为四个等级，每个等级收费标准不一样。三级护理在Y老年公寓所针对人群是非常健康自理老年群体，二级护理在Y老年公寓所针对人群是需要他人帮助的老年群体，Y老年公寓称这个群体为“介助”老人，一级护理在Y老年公寓所针对人群是需要提供护理服务的老年群体，Y老年公寓称这个群体为“介护”老人，最后一个等级是特别护理，针对人群是非常不健康的老年群体，故称作为临终关怀。以自理老人为例，如果入住Y老年公寓，他需要承担的最低费用为2500元（1400+800+300），如果以特别护理为例，入住Y老年公寓，他需要承担的最高费用为5450（2400+2600+450）元。而对Y老年公寓中80位老人收入进行调查，发现多数群体收入偏高，见表3：

表3 2016年80位入住Y老年公寓收入水

在表3中，85%老年群体收入在3001元及以上，这些群体享受离休待遇，其中部分群体入住公寓费用由政府全额支付。对于这部分老年人来说，负担Y老年公寓的费用问题不大，但对于一般家庭的老人来说，费用则已经超出了经济承受能力，故倾向于选择低成本的家庭养老方式。在表3中3000元以下收入群体中，选择Y老年公寓多数是身体非常不健康群体，需要特别护理。Y老年公寓本质属于“医养结合”养老服务模式，“介护”老年群体是该模式的主要服务对象，但在市场经济下，医疗价格不断上涨，导致老年群体医药费用的支出也不断增加，低收入老年人群体的经济能力只能满足基本的生活需要。因此，当老人群体在选择未来自己养老方式的时候，面对“医养结合”养老服务机构只能止步门前，即使收入在3001以上的群体，选择“介护”服务也只占总数18.75%，不到总数的五分之一，这种形态导致Y老年公寓配置效率低。老年群体收入、健康与高收费标准的矛盾，成为横亘在“医养结合”养老服务模式与低收入老年群体之间的鸿沟，如何跨越鸿沟是当前面临的难题。

（三）Y老年公寓“介护”专业人员缺乏影响“医养结合”养老服务质量

如果能够顺利推行“医养结合”养老服务模式，其关键因素是具有专业医学技能的“介护”人员，人员短缺是当前多数养老机构普遍面临的棘手难题。主要表现在就业市场上多数青年人不愿从事老年服务工作；部分有医学专业技能人员优先选择到大医院去就业，不愿参加养老院的医疗服务工作。上述现象导致“医养结合”模式发展过程中专业医学技能的“介护”人员缺乏，这种形势不仅仅会影响“医养结合”服务质量，而且对“医养结合”养老服务模式可持续健康发展带来负面效应。在实际调研中，发现马鞍山市并没有开设任何医学护理专业的高等院校，专业医学技能的“介护”人才储备量严重不足。

Y老年公寓附属康复医院共配备医护人员40名，其中仅有5名医护人员是执业医师，其中包括退休返聘人员，附属康复医院设内科、中医科、康复科、影像科和检验科，部分科室都没有配备专门的医护人员值班，专业医护人员的缺乏造成医疗资源的空置和医疗服务供给效率低下。另外，Y老年公寓内，为老年群体提供的医疗服务项目也十分有限，除每半年一次为老人提供的免费体检及免费测量血压、血糖的服务，其他的免费医疗服务项目很少，甚至没有。在向老人询问对Y老年公寓的“医养结合”的服务供给效果时，多数老人反映专业“介护”人员少，应有的医疗保健没有得到相应保障，这些问题存在会引起提供的医疗服务供给方与需求方产生矛盾。

因此，是否有充足专业医学技能的“介护”人才是制约“医养结合”养老服务模式未来发展瓶颈，如果人才储备不足就不能有效满足入住老年群体的基本医疗需求，也间接表明“医养结合”模式中“医”和“养”的衔接机制上存在漏洞，没有实现有效结合，将来会给“医养结合”养老服务机构的可持续发展造成阻碍。

（四）Y老年公寓单一的服务内容无法满足老年群体差异化诉求

“医养结合”养老服务机构的对象包括自理老人、失能老人及半失能老人，由于老年群体身体健康状况存在差异，不同的老年群体对于“医养结合”养老服务的需求偏好也有不同。失能和半失能老人对于“医养结合”养老服务的需求侧重于“医”，与此对应的策略是“医养结合”养老服务机构应该提供专业的医疗保健服务；而自理老人对 “医养结合”养老服务的需求侧重点在于“养”，对应措施是“医养结合”养老服务机构更加注重老年群体的日常照料。但目前Y老年公寓的“医养结合”养老机构提供的服务内容单一，其中有些服务没有制定统一标准，忽略不同老年人群体的生理和个性差别。

在Y老年公寓，按照自理能力等级，将老年人居住区域划分为自理老人居住区和失能老人照护区。自理老人身体相对比较健康，多数医疗服务项目用不上。因此，自理老人在Y老年公寓养老层面上比较关注文化娱乐活动，但在Y老年公寓活动大厅内仅设有两张牌桌和报刊架，这就是“文化娱乐活动”的场所了。现实调研中发现入住老人群体中部分人群视力减退，打牌、看报并不适合他们，该群体文化娱乐项目只能是与其他空闲的老人聊聊天；还有些老年人则什么也不做，一个人坐在沙发上发呆；而看报的老年人则表示，报纸更新速度慢，加上旁边嘈杂的牌桌声，环境并不适合阅读。可见Y老年公寓为自理老人提供的文化娱乐活动内容及设施十分有限。与此同时，对于失能和半失能老人的照顾则主要集中在医疗诊治和康复。多数失能老人群体在听力、视力上都呈现衰弱现象，部分老年群体因疾病丧失语言能力，与外界交流存在困难，该群体表现得很沉默，加上远离家人，很容易产生心理问题。而Y老年公寓并没有对这些老人群体进行心理疏导，只是单纯地提供生理疾病的诊断。部分“介护”人员完成治疗护理的本职工作以后，就聚在一起聊天、玩手机，并未主动和这些老年人沟通交流。由于缺乏对老年人差异化诉求的全面评估体系，不能有效满足老年群体的需求。因此，“医养结合”养老服务模式在内容和形式方面都亟待完善。

四、“医养结合”养老服务模式优化路径

基于Y老年公寓发展遇到瓶颈，探讨“医养结合”模式优化路径，依据健康老龄化理论，在整合医疗资源和养老资源基础上，需要养老机构、医疗机构和家庭之间加强合作，同时还需要政府统筹指导，除此之外更需要社会成员的加入。要使得“医养结合”养老服务模式能够健康发展，可考虑从以下四个层面来完善：

（一）多方宣传提高居民对“医养结合”养老服务模式的熟知度

个案调研中，当在向入住Y老年公寓的老人群体详解“医养结合”养老模式服务内容及特点后，再询问老人如果您自己选择，是否考虑“医养结合”型养老模式，80位老人中，68人次选择考虑，说明85%愿意选择这种模式，并且愿意在身边亲朋好友中推荐。这表明 “医养结合”新型养老服务模式并不缺乏市场，而是受限于居民对其了解程度不够。因此，应该加大媒介宣传，让“医养结合”养老服务模式走入居民之中。首先，“医养结合”养老服务的机构要进行自身宣传教育，通过组织有效的培训活动，让员工深入了解“医养结合”养老的内涵，能够解读“医养结合”理念，量化自身的职责，主动进行宣传。其次，“医养结合”养老服务涉及医疗机构和养老机构，彼此间应各自常设专门负责业务人员，确保信息畅通，交流有效。同时“医养结合”养老服务的机构必须对自己提供的服务项目进行优化，提升专业性的服务。因此，通过多方合作把自身亮点传达给医疗机构、养老机构、政府及目标老年人群体。最后，多渠道向目标群体宣传“医养结合”新型养老模式。对“医养结合”养老服务模式进行详细阐述，可以充分利用电视媒介、报纸媒介及社区的宣传栏等。在信息化背景下，互联网、移动互联网和自媒体是一种高效、快速、面广的宣传渠道，“医养结合”养老服务可以利用上述平台，做成公众号后有效推送给为父母寻找养老方式的青年群体，让年青群体对“医养结合”养老服务模式进一步加深了解，从而有益于提高社会成员对“医养结合”养老服务模式的接受程度。

（二）政府策略性介入来降低“医养结合”养老机构设立门槛

优质的医疗资源和养老服务获得是以较高成本为前提，“医养结合”养老服务模式能够有效运转必然会向消费者收取较高费用，这就把低收入老年群体拒之门外[8]。如果能够使“医养结合”养老服务模式可持续健康发展，又能为中等收入以下的老年群体提供服务，地方政府需要策略性介入。因为“医养结合”养老服务模式目标是解决健康老龄化背景下的养老问题，这也是政府在人口老龄化背景下须要解决的棘手难题，故政府应该从资金渠道和政策支持两方面着力对“医养结合”养老服务模式给予帮扶。具体来说：对管辖区内“医养结合”养老服务机构应给予一定的资金补贴和税收减免，甚至可以考虑不纳税，同时对机构中涉及一些收费类项目，如用电、用水应给予最优惠政策。如果管辖区内“医养结合”养老服务机构内养老床位达到一定规模，地方政府可以考虑给予每张床位给予资金补贴，这样可以有效减少“医养结合”养老服务机构运营成本，降低机构对目标群体收费标准，更能够让有意愿的老年群体选择“医养结合”养老服务。而在政策层面上，政府可以从多个方面对“医养结合”养老服务机构给予支持，如政府在土地供应政策应该优先给予支持，并给予最优惠的政策；政府在社会保障政策方面，应该把“医养结合”养老服务纳入到当地医疗保险定点机构，可以按照医疗保险政策报销。如果这个政策落实，对“医养结合”养老机构主办方及消费者都是有利的，让尽可能多的老人享受到“医养结合”模式带来的福利。由于老年群体医疗服务需求大，基本的医疗保险显得力不从心。因此，政府可以通过多层次的保障方式进行补充，可考虑专门设立老年医疗保险制度、老年群体大病医疗救助制度以及支持商业健康保险的发展，从而减轻老年群体因 “医养结合”中“医”的服务需求所带来的经济负担。

（三）“医养结合”养老服务专业医学技能的“介护”型人才储备机制

“医养结合”养老服务模式如果能够可持续健康发展其核心要件是要有足够量的专业医学技能的“介护”型人才。因此，需要建立人才储备机制，提高从业人员整理素养。首先，民政府部门、人力资源与社会保障部门及高校要加强合作，政府部门支持和鼓励有条件的高校开设养老服务和医疗服务相关专业课程，也可以委托高校培养老年医疗从业人员、康复护理从业人员以及社会工作等方面的专业从业人员，扩大有医学技能的“介护”型人才供给。其次，可以依托福利部门与专业的技校建立人才实训基地，对于实训合格的人员给予专业技能认定并发等级证书，也可以基于地方政府财政状况给予培训人员相关补贴。无论是高等学校还是专业技术学校，应该协助青年正确看待健康老龄化背景下的养老服务工作，要鼓励青年大学生加入 “介护”型人才之中，并完善“医养结合”养老机构“介护”型人员的资格认证和职称评定体系。目前，鉴于工作环境面对的是老年群体，还有预期收入水平不理想，青年大学生往往不愿意到“医养结合”养老服务机构中工作，为了吸引人才，政府可以考虑对在校大学生减免学费，对未来进入“医养结合”养老服务机构工作人员，其薪资待遇应给予保证，维护“医养结合”养老机构“介护”型人才体系的稳定性。最后，对现行“医养结合”养老服务机构从业人员要定期培训。提高从业人员的业务素养及管理水平，同时在“医养结合”养老服务机构中进行绩效评估体系，优秀者给予工资补贴或者在当地购房、医疗保险、子女教育等政策优惠。

（四）优化“医养结合”养老服务项目来满足老年群体差异化需求

首先，不同的老人所需要的“医养结合”养老服务有所差异，单一化的服务内容无法满足所有老人群体的需求，故“医养结合”养老服务内容设计需符合老年群体人差异化诉求，为其提供多样化的服务。此外，“医养结合”养老服务机构还需要定期对其提供养老服务的内容进行评估，并结合老年群体反馈意见，修正和增加新服务项目，对于老年人满意度较高的服务项目予以保留和进一步的创新，对于不满意的服务项目应及时做出调整，从而保证服务的有效性和针对性。针对老年群体的差异化诉求，需要“医养结合”养老机构的工作人员在日常服务中与老人交流沟通，深入了解入住老人的需求，记录后进行分类，定期进行追踪，这样才能保证优质服务的提供，并进一步推广，从而能够吸引更多客户群体。同时对入住老年群体自身健康状况不同，分类别设计养老服务。如“介助”老年群体和“介护”老年群体在“医养结合”养老服务中“医”的需求大于“养”的需求，自理老年群体在“医养结合”养老服务中“养”的需求大于“医”的需求，临终关怀的群体在“医养结合”养老服务中“养”的需求与“医”的需求同等重要。针对上述描述，“医养结合”养老机构应在生活照料服务、心理疏导以、精神文化服务、疾病预防、康复保健、健康教育等项目中，针对不同群体应该有不同侧重点。最后，也是最重要的一个环节，“医养结合”养老机要鼓励老人的子女经常探望和关心老人，避免老年人的晚年孤独，为了探访常态化，养老机构应该出台相应的措施，可以考虑将探访次数与缴纳费用挂钩，探访次数达到一定程度可以考虑减免入住费用。

五、结语

随着中国人口老龄化问题日益严峻，养老服务供给方与需求方出现结构性矛盾，养老资源和医疗资源整合是社会化养老模式发展的必然方向，“医养结合”养老服务模式的出现是顺应这一潮流，也是政府、社会及理论界探讨的前沿问题。“医养结合”是医疗资源和养老资源整合的契机，为老年群体提供优质服务，能够达到“有病治病”和“无病疗养”的目标，同时让医疗行业的业务有新的拓展与延伸，形成以养辅医的新格局。基于“医养结合”养老服务平台，既给地方医院释放了宽泛的发挥空间，又为保障老年群体健康提供了路径，同时减轻政府面对人口老龄化带来的养老压力，形成多方共赢的局面。当然，如果想让“医养结合”养老服务模式未来路走得更长远，使其成为激活中国养老服务事业的有效载体，那么“医养结合”养老服务就必须朝着公益性、规范化和专业化方向努力。要建得起，更要做得好，用优质的服务和合理的收费，满足老年群体养老的实际需要，从而保证老年群体晚年幸福生活，切实提高老年群体晚年生命质量。因此，在我国养老改革推进深水区，现行推行“医养结合”养老服务会面临很多的困难，但是部分城市已经在尝试、创新，以老年群体的需求为中心推动供给侧改革，将医疗资源和养老资源进行合理配置，对中国的社会保障制度的进一步完善起到助力作用。