主动脉腔内修复术后发生脊髓缺血损伤相关危险因素分析

李辉 李娟 王振东 高晓玲 王东

脊髓缺血损伤是主动脉腔内治疗最严重的并发症之一，轻度的脊髓缺血经过治疗神经功能可以恢复，严重的缺血损伤可导致截瘫［1-2］。有研究报道，主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗导致脊髓缺血损伤发病率高达16%［3］。由于脊髓缺血损伤具有致残率高等特点，已经受到越来越多的大血管外科医师的重视。本研究回顾性分析2014年1月至2019年3月临汾市人民医院行TEVAR的胸主动脉疾病患者，分析术后发生脊髓缺血损伤的相关危险因素，为后期治疗方案的制定及并发症的预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2019年3月在临汾市人民医院诊断为胸主动脉疾病的患者96例，术前以及术后均行主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查以及三维重建，其中主动脉夹层Stanford B型61例，胸主动脉瘤21例，主动脉溃疡6例，主动脉壁间血肿3例、外伤5例。96例中男75例，女21例，年龄23～72岁，平均41.5岁，既往高血压病史80例（男69例、女11例），糖尿病史29例（男22例、女7例），高脂血症病史71例（男60例、女11例）。纳入标准：（1）符合美国心脏协会胸主动脉疾病诊疗指南［4］诊断标准的患者；（2）Stanford B型主动脉夹层；（3）胸主动脉瘤；（4）胸主动脉壁间血肿；（5）胸主动脉溃疡。排除标准：（1）不符合美国心脏协会胸主动脉疾病诊疗指南［4］诊断标准；（2）自身免疫性疾病；（3）大动脉炎；（4）马方综合征；（5）Stanford A型主动脉夹层。根据术后是否发生脊髓缺血损伤分为两组，脊髓损伤组11例，脊髓未损伤组85例。

1.2 手术方法

患者入导管室，局部麻醉，静脉给予肝素8000 U，右侧股动脉穿刺，预留两把股动脉缝合器，插6号股动脉鞘管。经鞘管送入泥鳅导丝及5号猪尾导管，X线下可见泥鳅导丝及猪尾导管到达升主动脉根部，越过主动脉病变位置，以15 ml流量，25 ml总量，600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力注射对比剂显示主动脉夹层破口位置。对比剂自主动脉破口向夹层内分流，退出猪尾导管，送入黄金标导管，造影测量主动脉直径，退出泥鳅导丝，沿导管送入加硬导丝，退出黄金标导管。自右股动脉侧沿导丝送入支架，越过主动脉破口部位，根据造影定位回抽逐渐释放人工血管支架，铆定于主动脉内，再次造影未见分流，封堵良好，支架远端主动脉真腔扩开，假腔闭塞。术后纱布按压股动脉及桡动脉穿刺处15 min，给予弹力绷带加压包扎，手术完成。

1.3 观察指标

记录患者项目：患者的一般情况包括，年龄、性别、吸烟史、发病时间、是否合并高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、心功能不全（左心室射血分数低于40%）、是否累及腹主动脉、主动脉病变长度等；手术情况，如手术时间、支架长度、支架置入数量、是否覆盖左锁骨下动脉、术中及术后血压是否存在波动。

纳入自变量的依据：患者的一般情况包括年龄、性别的纳入是考虑是否存在性别和年龄的差异；吸烟史、发病时间的纳入是考虑是否和生活习惯以及病程有关系；是否合并高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病等的纳入是考虑是否与合并症有关联；腰动脉是脊髓血供的重要来源之一，病变累及腹主动脉往往会影响到腰动脉对脊髓的血供；主动脉病变长度可能会影响到脊髓的血供；支架置入长短可能会遮盖主动脉供给脊髓血管的部分；支架置入数量越多，覆膜覆盖主动脉壁的长度就越长，因而可能会对脊髓的血供产生影响；而左锁骨下动脉是发出椎动脉的血管，椎动脉是脊髓重要的三支血供之一；血压波动过大会影响到脏器的灌注，尤其是对腹膜后脊髓血供不足的情况更加明显。

连续变量界值点的选择依据：发病时间＜14 d是诊断急性和慢性的时间点，临床上发病时间＜14 d往往诊断为急性主动脉夹层；有相关研究发现，引起术后脊髓缺血风险增加的主动脉覆膜长度的阈值为205 mm，因而将病变长度＞200 mm作为界值点；术后收缩压低于90 mmHg会引起严重的器官及组织灌注不足，尤其是在覆膜支架后的脊髓。脊髓损伤严重程度评定参照美国脊髓损伤学会脊椎功能损伤分级（表1）。

表1 美国脊髓损伤学会脊椎功能损伤分级［5］

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以（x-±s）表示，计数资料以百分数表示。对发生脊髓缺血损伤的相关危险因素分别进行单因素分析（计量资料采用独立样本的t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法检验）及logistic多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗情况

纳入的所有患者均行TEVAR，共置入支架115枚，置入支架＞1枚共19例；支架覆盖左锁骨下动脉29例；手术时间（94±34）min。术后并发脊髓缺血损伤患者11例（11.5%），其中截瘫患者3例、不全瘫8例。按照美国脊髓损伤学会脊椎功能损伤分级，A级1例、B级2例、C级3例、D级5例。术后给予脱水、激素冲击、营养神经治疗、并结合肢体功能锻炼，8例患者出院前下肢肌力恢复至4级，2例恢复至2～3级，1例下肢肌力1级。

2.2 患者一般资料情况分析

脊髓损伤组患者一般资料包括年龄、性别、术前合并症（高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病）、左心室射血分数，手术观察指标中手术时间与脊髓未损伤组患者比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而患者发病时间＜14 d（63.6%比29.4%，P=0.006）、病变长度＞200 mm（72.7%比38.8%，P=0.046）、累及腹主动脉（72.7%比41.2%，P=0.001）、支架长度＞200 mm（81.8%比16.5%，P＜0.001）、置入支架＞1枚（63.6%比14.1%，P=0.003）、支架覆盖左锁骨下动脉（54.5%比27.1%，P=0.021）及术后收缩压低于90 mmHg（63.6%比15.3%，P=0.007）患者比例均显著高于脊髓未损伤组患者，差异均有统计学意义（表2～3）。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者术中及术后指标比较

2.3 患者术后发生脊髓缺血损伤危险因素

logistic单因素回归分析显示，发病时间＜14 d、病变长度＞200 mm、累及腹主动脉、支架长度＞200 mm、置入支架＞1枚、支架覆盖左锁骨下动脉、术后收缩压低于90 mmHg均与脊髓缺血损伤发生相关。logistic多因素回归分析显示，支架长度＞200 mm是影响患者术后脊髓缺血损伤的独立危险因素（OR 4.843，95%CI 1.229～35.438，P=0.028，表4～5）。

3 讨论

急性胸主动脉疾病是一类进展迅速的危重症［6］。过去人们对于其认识不够深入，导致很多患者误诊或者漏诊。近年来，随着影像学、超声医学、血管外科学的发展，其确诊率不断提高［7-9］。人们对主动脉疾病的诊断和治疗有了一定程度的提高，尤其随着介入技术的发展，通过TEVAR治疗胸主动脉疾病有了质的改变。

表4 患者术后发生脊髓缺血损伤的logistic 单因素分析结果

表5 患者术后发生脊髓缺血损伤的logistic 多因素分析结果

TEVAR与传统开胸手术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势［10-11］。经过近年来材料学的发展，该技术在治疗胸主动脉疾病方面已很成熟，并广泛应用于临床治疗。然而，有关临床研究发现， TEVAR术后脊髓缺血损伤发生率为3%～6%［3］。本研究中其发病率达到11.5%。脊髓缺血损伤是TEVAR严重的并发症之一，轻者引起不全瘫，严重患者会导致截瘫，给患者的家庭和社会都带来极大的负担。近年来脊髓缺血损伤逐渐受到血管外科医师的重视，由于术后发生脊髓缺血损伤与多种因素有关，要对其危险因素进行综合分析。本研究收集多种危险因素进行分析，并制订相应的防治措施，将脊髓缺血损伤并发症的发生率降到最低。

脊髓的血供主要来自椎动脉、肋间动脉和腰动脉，其中颈椎的动脉来自椎动脉、颈升动脉和颈深动脉，胸腰椎的动脉来自肋间后动脉和腰动脉，骶椎的动脉来自骶外侧动脉，肋间动脉被认为是脊髓血供最主要的来源［12］。主动脉覆膜支架的构成包括外面的钛合金网状支架和附着于内层的E-PTFE膜，在将支架通过股动脉输送至病变主动脉位置后释放并撑开后，通过内层的覆膜覆盖主动脉瘤扩张部位或者封闭病变的主动脉夹层破口，使假腔内血流停止流动，后期假腔内逐渐血栓、机化，达到治疗目的。手术方式决定了对肋间动脉的影响，由于其内层的覆膜覆盖了病变范围内的所有分支血管，其中最重要的就是肋间动脉，肋间动脉承担了脊髓三分之二的血供，过去的开胸手术中要对这些重要血管进行重建以保证脊髓的灌注。 一项结扎数支肋间后动脉对胸腰段脊髓血供影响研究发现，双侧结扎第7～11肋间后动脉起始段对脊髓血供影响较大， 单侧结扎第7～11肋间后动脉起始段对胸腰段脊髓血供有影响［13］。阻断脊髓血供后侧支循环的形成对脊髓缺血再灌注损伤也是影响术后发生脊髓损伤的一个重要因素。

有些患者病变范围累及左锁骨下动脉，手术需要对左锁骨下动脉进行部分或者完全覆盖，而左锁骨下动脉发出椎动脉、颈升动脉及胸背动脉，上述血管参与了上段脊髓的血供，并构成脊髓上胸段重要的侧支循环网。覆盖左锁骨下动脉破坏了侧支循环网的起始端，是颈髓发生缺血损伤的重要危险因素［14-15］。有研究发现，不进行左锁骨下支架开窗或放置烟囱而直接覆盖血管，术后脊髓缺血损伤的发生率可以达到2.3%～2.8%［16］。因此，左锁骨下动脉如要进行覆盖，尽量对覆膜支架开窗或者放置烟囱，降低术后发生脊髓缺血损伤的风险。

由于腰动脉是脊髓的一个重要血供血管，所有会引起腰动脉病变的因素都有可能是脊髓发生缺血损伤的危险因素，有一部分主动脉疾病的病变范围累及到腹主动脉，会导致腰动脉受累，从而对脊髓血供产生一定的影响，或者腹主动脉内产生血栓，而血栓堵塞腰动脉的开口，导致脊髓血供减少［17］。另外，覆膜支架覆盖腹主动脉遮盖腰动脉也可引起脊髓缺血。上述原因都是增加TEVAR术后脊髓缺血损伤的危险因素。

大面积长节段覆盖主动脉是造成术后脊髓缺血损伤的最主要危险因素之一。本研究发现，主动脉支架覆盖长度＞200 mm是脊髓缺血损伤的独立危险因素。有研究显示，引起术后脊髓缺血风险增加的主动脉覆膜长度的阈值为205 mm［1］。另一方面，具体到疾病而言，病变范围较大的胸腹主动脉瘤腔内手术往往需要长节段的降主动脉甚至腹主动脉的覆盖；而对Stanford B型主动脉夹层患者行TEVAR，往往仅需要覆盖LSA远端相对短段的降主动脉，以达到覆盖近端内膜破口的目的。因此，由于覆盖的长度较短，术后发生脊髓缺血损伤的风险将大大降低。此外，急性发病和慢性发病对发生脊髓缺血损伤也有影响，这主要是由于脊髓对急性缺血的耐受性差，突然发生的血供中断会导致脊髓无法形成侧支循环代偿，这种状况下发生的损伤往往较严重，如病程时间长，脊髓可以形成新的侧支循环或者开放潜在的侧支循环，当突然血供中断时，可以利用侧支循环来代偿。

综上所述，TEVAR术后发生脊髓缺血损伤是多因素作用的结果，属于一果多因，病变长度、发病急、支架覆盖范围大、左锁骨下动脉遮盖、术后血压低等均是危险因素，尤其是主动脉支架覆盖长度＞200 mm是其独立危险因素。针对上述危险因素，采取相应的预防措施，以降低术后发生脊髓缺血损伤的风险，例如支架分次置入，先行短节段覆盖，待侧支循环形成后再对剩余的节段进行处理，左锁骨下动脉开窗或者二期放置烟囱。另外，重视术后血压的管理，降低长时间低血压对脊髓灌注的影响。针对上述多种因素进行预期评估并采取相应的措施，有助于降低TEVAR术后发生脊髓缺血损伤的风险。

本研究的不足之处在于总样本量过小，如样本量越大，实验结果越接近真实结果，结果也越可靠，而本研究的样本量不足100例，并且脊髓损伤阳性比例也较低，存在随机误差所造成的假阳性结果，后期应当计算样本量，并对样本量进行扩充，使试验结果更加接近真实结果。