心外膜脂肪组织与经皮冠状动脉介入治疗相关短期并发症的关系

侯小玲 付振虹 单冬凯 张威 陈韵岱

心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue，EAT）是一种位于心肌和心包膜脏层之间的内脏脂肪组织。EAT通过分泌大量炎症因子，参与心肌和冠状动脉的生理功能和病理生理进程，与冠心病发生发展密切相关［1-2］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要手段。最近一些研究表明，EAT与PCI术后无复流、支架内再狭窄等多种并发症相关，提示EAT可能在PCI术后并发症评估中有重要作用［3-6］。本研究拟通过回顾性分析2014年1月至12月于解放军总医院第一医学中心心内科行PCI的冠心病患者的临床资料，探讨EAT对PCI术后短期并发症的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年1月至12月解放军总医院第一医学中心心内科介入手术资料数据库中266例由3名具有丰富介入经验的高级职称医师完成的PCI术临床数据。纳入标准：（1）患者的临床症状、心电图和影像学检查均证实为阻塞性冠心病；（2）术前1周内于解放军总医院第一医学中心完成冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查。排除标准：（1）既往有PCI及冠状动脉旁路移植术（coronary attery bypass graft，CABG）病史38例；（2）急诊手术11例，临床数据不全8例。最终，共有209例患者纳入本研究中。

1.2 研究方法

1.2.1 EAT体积测定 采用64层螺旋CT对所有入选患者的EAT体积进行测定。方法参照解放军总医院第一医学中心既往发表的文献［5］。简介如下：采用回顾性心电门控方法扫描。扫描参数：准直器宽度1.2 mm，采集螺距0.2，管电压120 kV，管电流自动调节（设定高限为200 mA），球管旋转1圈时间为0.33 s。扫描方法：采用高压注射器以5.0 ml/s的流速在肘前静脉注入370 mg非离子对比剂碘帕醇50～60 ml，同时以相同流速注入50 ml生理盐水，采用对比剂示踪法，在主动脉根部层面选取一兴趣区监测CT值，注射后触发动态同层监测，当感兴趣区内CT值增幅超过100 HU时，再延迟6 s自动触发扫描。使用专用工作站重建EAT图像，图像重建层厚0.75 mm。由有经验的放射科医师使用Volumer软件勾出心外膜边界，设定-180～-30 HU的CT值为脂肪组织，自动计算总EAT体积。

1.2.2 PCI术 PCI术按《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）》［7］进行，均首选经桡动脉入径。术者根据冠状动脉CTA及术中冠状动脉造影结果决定PCI的术式及支架置入数量。将冠状动脉病变达2支或以上称为多支病变。所有患者在PCI术前分别给予负荷剂量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术中动脉内常规给予肝素80 U/kg抗凝。术后继续口服阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，至少维持1年。

1.2.3 短期并发症评估及相关定义 并发症均按照美国心脏病学会国家心血管数据注册系统（The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry， ACC NCDR）［8］的定义进行记录。短期并发症定义为PCI术中及术后30 d内所发生的并发症，主要包括冠状动脉夹层、穿孔、心肌梗死、脑血管事件、心原性休克、出血等。冠状动脉夹层定义为靶血管腔内膜撕裂，对比剂出现在腔外并引起血流受限［心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0～Ⅱ级］，即美国国立心肺血液研究所针对冠状动脉夹层分型中的C～F型夹层。术后心肌梗死定义为PCI术后患者出现心肌缺血的临床症状，同时伴有心肌损伤标志物升高以及心电图的改变。出血按照出血学术研究联合会（The Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义的分类标准［9］，重度出血包括BARC 3～5类，即血红蛋白下降≥3 g/dl，或术后输血，或需要经过特殊止血措施进行干预的出血（包括内窥镜下治疗的胃肠道出血，球囊导管压迫止血等），其余则定义为轻度出血，即BARC 1～2类［10］。

1.3 统计学分析

所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料中符合正态分布的采用均数±标准差表示，不符合正态分布的采用中位数（最小值，最大值）表示；计数资料采用例及构成比（%）表示。EAT与其他临床参数的关系采用Pearson相关分析或t检验。并发症的单因素分析采用Fisher确切概率法或χ2检验。将单因素分析中P＜0.1的纳入logistic多因素回归分析，应用前进法逐步回归分析确定影响并发症发生的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况

209例患者中男性130例（62.2%），平均年龄为（61.7±10.3）岁，平均体重指数（body mass index ，BMI）为（25.1±3.3）kg/m2。术前的平均EAT体积为（129.3±49.7）ml。PCI术中及术后30 d内共有18例（8.6%）患者发生并发症，未发生死亡。冠状动脉夹层为最常见的术后并发症，共有10例（4.8%），其中1例合并冠状动脉穿孔，1例合并术后出血；术后出血6例（2.9%），均为轻度出血；术后脑梗死1例；心肌梗死2例（1.0%），1例发生在PCI术后当日，1例发生在术后21 d因急性心肌梗死合并心原性休克再次入院（表1）。

2.2 EAT与其他临床参数的相关分析。

Pearson相关分析显示，EAT体积与BMI（r=0.433，P＜0.001）和总胆固醇（r=0.222，P=0.002）呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r=-0.235， P=0.001）。高血压病患者较无高血压病患者EAT体积显著增大［（135.6±47.1）ml比（119.3±52.3）ml，P=0.020］；吸烟患者较无吸烟患者的EAT体积显著增大［（138.1±45.3）ml比（123.1±51.8）ml， P=0.031］（图1）。EAT体积与性别、年龄及糖尿病等无相关性（均P＞0.05）。

2.3 并发症的影响因素分析

单因素分析结果显示，高血压病、EAT体积大、多支病变、置入支架数量多的患者，PCI术后并发症发生率显著增高（均P＜0.05）。低高密度脂蛋白胆固醇患者，PCI术后并发症的发生率也有所增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。将上述可能的影响因素纳入logistic多因素回归分析，结果显示，EAT体积大（＞130 ml）（OR 4.268，95%CI 1.422～12.812，P=0.010）和多支病变（OR 5.113，95%CI 1.786～14.638，P=0.002）是PCI术后并发症的独立危险因素（表3）。

3 讨论

有研究发现，EAT与冠心病的发生、发展及多种不良心血管事件发生风险密切相关［1-2］。 EAT的测量指标主要包括体积和厚度，测量方法主要包括CT、经胸二维超声心动图和心脏磁共振成像，其中CT在临床中应用最为广泛，可从三维全貌上准确测量EAT体积。本研究通过双源螺旋CT测得的209例冠心病患者PCI术前的EAT体积为（129.3±49.7）ml，这与既往的两项研究中报道的国人阻塞性冠心病患者的EAT体积为（125.6±47.1）ml和（140.54±47.09）ml基本一致［11-12］。此外，本研究中EAT体积与高血压病、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、吸烟和BMI相关，这与既往的多数研究结果一致，即EAT体积与传统的冠心病危险因素相关［13-14］。本研究通过回顾性分析209例冠心病患者住院期间的并发症情况发现，EAT体积大（＞130 ml）和多支病变是PCI术中及术后短期并发症的独立危险因素。

表1 209 例患者临床基线资料

图1 EAT与其他临床参数的相关分析 A.总胆固醇与EAT正相关；B.BMI与EAT正相关；C.HDL-C与EAT负相关；D.高血压病患者较无高血压病患者EAT体积大；E.吸烟患者较无吸烟患者EAT体积大

本研究中，大EAT体积（＞130 ml）较小EAT体积（≤130 ml）的阻塞性冠心病患者，首次PCI术相关总并发症的发生风险显著升高（OR 4.628，P=0.010）。近期的研究报道了EAT与PCI术后某些并发症的关系。Park等［4］发现，因支架内再狭窄致再次血运重建患者的EAT厚度明显高于无支架内再狭窄的患者EAT厚度［（3.8±1.8）mm 比（3.2±1.9）mm，P＜0.01］。Zhou等［5］发现在PCI术后1年，发生支架内再狭窄组患者的基线EAT体积［（154.5±74.6）ml 比（131.0±52.2）ml，P＜0.01］显著大于无支架内再狭窄组患者。Zencirci等［3］发现EAT厚度是PCI术后无复流的独立预测因素（OR 1.43，P=0.003）。这些研究均提示，大的EAT体积可能是PCI术后并发症的重要危险因素。推测支架置入引起冠动脉血管壁内膜的损伤，诱发血管内炎性反应；而过量的EAT释放大量炎性因子加重损伤冠状动脉血管内皮，可能增加了血栓形成、心肌梗死、冠状动脉夹层及穿孔等多种并发症的发生［15］。

既往多项研究提示，BMI可能是PCI术后并发症的重要影响因素［16-18］。Numasawa等［17］发现，低体重（BMI＜18.5 kg/cm2）与正常体重（18.5 kg/cm2≤BMI＜25.0 kg/cm2）或超重和肥胖（BMI≥25 kg/cm2）患者相比，PCI术后住院期间总并发症（P＜0.001）、心原性休克（P=0.018）和重度出血风险（P＜0.001）发生率均升高。Gruberg等［18］也发现，低体重（BMI＜18.5 kg/cm2）和正常体重（18.5 kg/cm2≤BMI＜24.9 kg/cm2）患者PCI术后住院期间的死亡、大出血、肺水肿等重大并发症发生风险较高。本研究中未发现BMI与PCI术后并发症的相关性，原因可能与本组人群中无低体重（BMI＜18.5 kg/cm2）患者以及重大并发症发生率低有关。然而既往的这些研究均未纳入EAT进行分析，而在外科手术中发现，与BMI相比，内脏脂肪与术后并发症存在显著相关性［19］。因此BMI与PCI术后并发症发生的关系尚值得进一步探讨。

表2 209 例患者PCI 术后并发症相关危险因素的单因素分析［例（%）］

表3 209 例患者PCI 术后并发症相关危险因素的多因素分析

本研究中单因素和多因素分析均发现，多支病变患者行PCI术后短期并发症发生率也较高（均P＜0.05）。多支病变患者支架置入数目也较多（P＜0.001），客观上增加了术中操作引起相关并发症的风险。单因素分析显示高血压病也是PCI术后并发症发生的重要危险因素，这与既往的研究结论类似［18-20］。本研究中，由于EAT与高血压病显著相关，因此，多因素分析中未发现高血压病与PCI术后并发症的相关性。

本研究尚存在一些缺陷和不足。首先，虽然本研究的数据来源于既往的临床数据库，但为了减少其他因素对EAT评估的影响，本研究只纳入了择期首次PCI术的阻塞性冠心病患者，这部分患者临床症状相对不重，因此术后并发症的发生可能性也受到一定的影响，比如本组人群中重大并发症发生率低。其次，不同的研究对于术后并发症的定义尚存在一定差异［21］。虽然本中心同多数中心一样，主要参照ACC NCDR标准进行记录并发症，但是由于本中心较少发生ACC NCDR定义的出血（BARC定义的重度出血）并发症，所以本研究采取了BARC的标准定义出血并发症，因此，术后总并发症的评估可能受到影响，最后也可能影响了结论的判定。

PCI显著减少了冠心病患者的死亡率，改善了患者的生活质量。然而，PCI相关的一系列并发症可严重影响患者的预后。本研究发现，EAT体积大（＞130 ml）是PCI术后短期并发症的独立危险因素，提示术前测定EAT，可能对PCI术后并发症具有一定的预测价值。