CD62P、CD63 及脂代谢指标与股骨颈骨折术后ANFH 的相关性及其危险因素分析

彭柯云 王子明 李承伶 路星辰 王雨

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型。髋部骨折在全身骨折中的占比约为 7.01%，而在老年骨折患者中其占比超过 23%，其中股骨颈骨折的占比远高于股骨转子间骨折和股骨转子下骨折[1]。股骨颈骨折术后并发症风险高，股骨头缺血性坏死( avascular necrosis of the femoral head，ANFH )、静脉血栓形成等均是该病的常见并发症，且均是病死的危险因素[2]。据调查[3]，股骨颈骨折术后 ANFH 的发生率为 27.5%，需积极探讨此类并发症的预测指标以指导防控。血小板表面 P-选择素 ( CD62P )、溶酶体颗粒糖蛋白 ( CD63 ) 均是常见的血小板活动指标，可评价血小板活化水平，帮助临床医师了解血液循环状态，被证实可评价血栓形成风险[4-5]，推测与股骨颈骨折术后 ANFH 也有关联。脂代谢异常已被证实可参与激素性 ANFH 的发生[6]。但目前关于 CD62P、CD63 及脂代谢异常与股骨颈骨折术后ANFH 的相关性鲜少报道。鉴于此，本研究对 302例实施手术治疗的股骨颈骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨上述问题，旨在为 ANFH 并发症的防控提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 均证实为股骨转子间骨折；( 2 ) 均实施内固定手术治疗；( 3 ) 均定期复诊；( 4 )临床资料均完整。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有其它类型骨折者；( 2 )伴有严重软组织撕裂或撕脱伤者；( 3 ) 合并恶性肿瘤、急性缺血性心脑血管病、肝肾功能障碍等危及生命的疾病者；( 4 ) 随访期间意外死亡者，如交通事故等。

二、一般资料

本组共 302 例，其中男 155 例、女 147 例，年龄 51～89 岁，平均 ( 65.82±8.15 ) 岁，骨折原因：交通事故 52 例、意外摔倒 211 例、其它 39 例；伴骨折移位 96 例，Garden 分型：I 型 41 例、II 型 204例、III 型 45 例、IV 型 12 例；复位方式：切开复位 202 例、闭合复位 100 例；固定方式：空心螺钉加压内固定 203 例、钢板内固定 99 例，骨折至手术时间 42 h～10 天，平均 ( 5.20±1.00 ) 天；术前牵引39 例。

三、方法

ANFH 的判断方法：所有受试者均于术后 3 个月、6 个月、1 年按时复诊，期间发现异常均立即就诊，参照 X 线片 Ficat 分期方法[7]判断 ANFH 的发生情况，将近期无症状且 X 线片无异常者记为0 期；将 X 线片表现无明显异常或伴有轻度弥漫性骨质疏松，可伴有疼痛、髋关节活动受限等症状者记为 I 期；将 X 线片表现广泛骨质疏松，有散在骨硬化或囊性变，轮廓症状且有明显临床症状者记为IIa 期；将 X 线片表现软骨下骨折并新月征，股骨头局灶性变扁，股骨头塌陷＜2 mm 者记为 IIb 期；将X 线片表现股骨头内有硬化、囊变，股骨头塌陷 ≥2 mm，关节间隙正常，有新月征，且有严重临床症状者记为 III 期；将 X 线片表现股骨头塌陷，关节软骨丢失，关节间隙变窄且有明显疼痛、髋关节活动明显受限者记为 IV 期。其中 IIb 期、III 期和 IV 期均认为 ANFH 发生。

CD62P、CD63 检测方法：患者均于内固定术后3 天内空腹抽取静脉血，采用美国 ABI 公司生产的PE 标记的 CD62P 抗体、藻红蛋白或藻胆色素蛋白( phycoerythrin，PE ) 标记的 CD63 抗体检测上述血小板活动指标，所用 Cytomics FC 500 型流式细胞仪为美国 Beckman Coulter 公司生产，CD62P 参考范围：30%～42%，CD63 参考范围：1.7%～4.5%[8]。

脂代谢指标检测方法：采用日本日立公司生产的 7600 型全自动生化分析仪检测脂代谢指标，包括总胆固醇 ( total cholesterol，TC )、甘油三酯( triglyceride，TG )、低密度脂蛋白胆固醇 ( low density lipoprotein cholesterol，LDLC )、高密度脂蛋白胆固醇( high density lipoprotein cholesterol，HDLC )，正常参考范围[9]：3.5～6.1 mmol / L、0.22～1.65 mmol / L、＜3.12 mmol / L、1.16～1.42 mmol / L ( 男 ) / 1.29～1.55 mmol / L ( 女 )。

CD62P、CD63、脂代谢异常与股骨颈骨折术后 ANFH 的关系分析方法：总结可能影响股骨颈骨折术后 ANFH 发生的因素，包括性别、年龄、骨折原因、骨折移位、骨折类型、固定方式、骨折至手术时间、术前牵引、复位方式、术后 CD62P、术后 CD63、术后 TC、术后 TG、术后 LDLC、术后HDLC、下地负重时间、内固定物未取出等，将其作为自变量，将 ANFH 的发生情况作为因变量，以统计学软件分析自变量与因变量的关系。

四、观察指标

1. 统计 ANFH 的发生情况。

2. 对比 ANFH 发生者和未发生者术后 CD62P、CD63、TC、TG、LDLC、HDLC 水平。

3. 对比 ANFH 发生者和未发生者各项自变量的构成比。

4. 分析上述自变量与股骨颈骨折术后 ANFH 的关系。

五、统计学处理

以 SPSS 24.0 软件为统计学工具，以±s描述计量资料，以t检验；以“%”描述计数资料，以χ2检验；采用 Logistic 多元回归分析探讨各项自变量与髋部骨折术后 ANFH 的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、ANFH 发生情况统计

本组病例中共有 38 例发生 ANFH，发生率为 12.58% ( 38 / 302 )。其中 IIb 期、III 期和 IV 期分别有 19 例、13 例、6 例，占比分别为 50.00%、34.21%、15.79%。

二、ANFH 发生者和未发生者术后血小板活动指标及脂代谢指标水平对比

ANFH 发生者术后 CD62P、CD63 水平均低于未发生者，而 TC、LDLC 水平均高于未发生者，差异均有统计学意义 (P＜0.05 )，ANFH 发生者和未发生者术后 TG、HDLC 水平对比差异均无统计学意义(P＞0.05 ) ( 表1 )。

三、ANFH 发生者和未发生者各项自变量的构成比对比

ANFH 发生者与未发生者性别、骨折原因、复位方式、固定方式、术后 TG、术后 HDLC、下地负重时间分布占比差异均无统计学意义 (P＞0.05 )，ANFH 发生者年龄＞80 岁、骨折移位、Garden III /IV 型、骨折至手术时间＞7 天、术前牵引、术后CD62P 偏低、术后 CD63 偏低、术后 TC 偏高、术后LDLC 偏高、内固定物未取出的构成比均高于 ANFH未发生者 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

四、自变量与髋部骨折术后 ANFH 的关系分析

将可能影响髋部骨折术后 ANFH 发生的因素记为自变量，赋值结果见表3；经 Logistic 回归分析可知，年龄＞80 岁、骨折移位、Garden III / IV 型、骨折至手术时间＞7 天、术前牵引、术后 CD62P 偏低、术后 CD63 偏低、术后 TC 偏高、术后 LDLC 偏高、内固定物未取出均是术后 ANFH 发生的独立危险因素 (P＜0.05 ) ( 表4 )。

讨 论

ANFH 是股骨颈骨折患者内固定术后常见的并发症，主要由于各种原因导致股骨头血供受损甚或中断，进而可引起骨细胞和骨髓成分死亡，引发股骨头结构改变、塌陷和髋关节功能障碍，可导致极大的危害。股骨颈骨折发生后，创伤和内固定手术操作均可影响股骨头血供，尤其是切开复位内固定术治疗股骨颈骨折可导致大量软组织剥离，再加上特殊的解剖学结构，术后恢复期间股骨头血供很难恢复至理想状态[10-11]。研究显示[12]，术后一旦发生ANFH，可导致日常活动严重受限，常需予以人工髋关节置换术治疗，费用高且给患者造成二次打击。因此，临床医师应当对股骨颈骨折术后患者积极预防 ANFH 的发生。

表1 两组术后血小板活动指标及脂代谢指标水平对比Tab.1 Comparison of platelet activity indexes and lipid metabolism indexes between the two groups

本研究中 ANFH 的发生率为 12.58%，提示股骨颈骨折患者内固定术后 ANFH 的发生风险高，提示需加强防控，且证实挖掘其影响因素具有重要的临床意义。CD62P、CD63 均是血小板活化指标，在缺血性脑卒中、静脉血栓形成等疾病的发生和发展中均积极参与且发挥重要作用。CD62P 又被称为P-选择素，主要存在于静止血小板的 α 颗粒上，血小板被活化后其内部的 α 颗粒可通过开放管道系统与质膜相融合，使得 CD62P 分子增加，血小板活化[13]。CD63 则是血小板活化的另一种标志物，又被称为溶酶体颗粒膜糖蛋白，需要较强的刺激剂诱导才能与血小板质膜缓慢融合进而释放内容物，在血小板表面表达，若血小板质膜上检测到 CD63 的水平较高可认为血小板活化程度较高。当 CD62P 和CD63 水平下降，可认为血小板的活性减弱，而凝滞性增强，使得血液黏稠度增加，凝血功能增强，同时还可促进微血栓形成，影响局部微循环，导致灌注不良，最终可影响股骨头的血液供应状态，增加ANFH 的发生风险[14]。国内武连华等[15]报道指出，对传染性非典型肺炎后 ANFH 患者中予以高压氧治疗可提高 CD62P、CD63，且治疗前数据与本研究ANFH 发生者相近，提示 CD62P、CD63 降低可能会增加髋部骨折患者内固定术后 ANFH 的发生风险，治疗时也需注意提高二者的水平。

表2 两组一般资料对比 ( n / % )Tab.2 Comparison of general data between the two groups ( n / % )

脂代谢异常是内分泌系统紊乱的重要标志，TC、LDLC 升高可导致脂肪沉积和变性，引起股骨头结构变化，且细胞代谢功能紊乱。此外脂肪细胞可对股骨头产生压迫作用，增加内酯栓的形成风险，进而可增加 ANFH 的发生概率。有研究提示[16]，脂代谢异常还可引起激素代谢紊乱，尤其是高 TC 血症，促使血小板大量生成，血液黏度和凝血功能均显著增加，进而可增加微血栓形成的风险，诱发循环灌注不良，进而也可增加 ANFH 的发生风险。国外也有类似研究证实 TC、LDLC 升高是髋部骨折术后 ANFH 发生的独立危险因素[17]，作者分析其中原因除上述作用影响外，还提出高脂血症可能会抑制成骨细胞的生物学活性，破坏骨小梁的结构进而引发骨质疏松，从而可影响股骨头局部血供，增加 ANFH 的发生风险。本研究中，ANFH 发生者 TC、LDLC 水平均高于 ANFH 未发生者，且经Logistic 多元回归分析证实 TC、LDLC 偏高均是股骨颈骨折术后 ANFH 发生的独立危险因素，提示 TC、LDLC 升高的确可增加 ANFH 的发生概率，分析很可能是由于上述原因造成的。

影响股骨颈骨折术后 ANFH 发生的原因众多，本研究中还发现年龄＞80 岁、骨折移位、Garden III /IV 型、骨折至手术时间＞7 天、术前牵引、内固定物未取出均是股骨颈骨折术后 ANFH 发生的独立危险因素，与既往多项相关报道结果均相符[18-20]。分析可能原因为：高龄患者钙大量流失，骨质疏松发生风险高，可影响股骨头血液供应；骨折移位可损伤局部组织结构影响术后血供恢复；Garden III /IV 型骨折损伤严重，内固定术中需要广泛剥离软组织，因而会影响术后血供，增加 ANFH 的发生风险；骨折至手术时间越长，手术对机体创伤越大，因为部分骨折、软组织可能在等待手术时间段愈合，术后 ANFH 的发生几率也升高；术前牵引可加重骨折断端的血供障碍，影响术后恢复；内固定物未取出可导致股骨头内压力持续增高，加重股骨头缺血，增加 ANFH 的风险。但是也有相关研究表明内固定物未取出是 ANFH 的保护因素[21]，其原因可能为若取出内固定物可影响原有的张应力、压应力和剪应力等，导致局部骨板重塑，破坏骨小梁超微结构，增加血管畸形闭塞、ANFH 发生的风险。此外，有研究发现复位方式、内固定方式均可能增加ANFH 的发生风险[22]，与本研究不符，可能由于所选患者病情差异、手术医师操作经验不同、术后支持治疗措施不同等所致。

表3 自变量赋值结果Tab.3 Assignment of independent variables

表4 Logistic 回归分析Tab.4 Logistic regression analysis

综上所述，股骨颈骨折术后 ANFH 的发生风险高且发生者 CD62P、CD63 均低于未发生者，TC、LDLC 均高于未发生者，而年龄＞80 岁、骨折移位、Garden III / IV 型、骨折至手术时间＞7 天、术前牵引、术后 CD62P 偏低、术后 CD63 偏低、术后TC 偏高、术后 LDLC 偏高、内固定物未取出均是其危险因素，均针对上述分析结果加强防控。