不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的疗效比较

季磊 汪玉海 李卫华 施辉 钱文彬 冯爽

1 江苏省南通市第二人民医院骨科（江苏南通226000）

2 宁夏回族自治区人民医院骨科（宁夏银川750002）

踝关节骨折（ankle fracture，AF）是常见的骨创伤疾病，可导致踝关节疼痛、肿胀、青紫、活动受碍等症状，其中旋后外旋型Ⅳ度AF 是较为严重的类型，若未及时治疗，常可导致距骨后外侧半脱位，甚至严重踝功能障碍[1]。目前，内固定术是旋后外旋型Ⅳ度AF 主要的治疗方法，可有效修复骨折并重建关节功能，但其内固定术常用的入路方式有经腓骨入路（transfibular approach，TA）、经腓骨后外侧入路（transfibular posterolateral approach，TPA），且临床上关于入路方式的选择尚存在争议，故选择合适的入路方式是人们关注的热点[2-3]。鉴于此，本研究通过分别给予旋后外旋型Ⅳ度AF患者TA、TPA 内固定术治疗，比较不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的疗效，以期为旋后外旋型Ⅳ度AF内固定术的入路方式选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年3月本院旋后外旋型Ⅳ度AF患者120例，纳入标准：①临床症状、实验室、影像学等检查为后外旋型Ⅳ度AF[4]；②年龄＞18 岁、无精神病病史；③均为单侧闭合性骨折且接受由同一组医护人员实施的切开复位内固定术治疗；④知情同意。排除标准：①妊娠及哺乳特殊人群；②有本次手术治疗禁忌症；③有心、肝、肾等严重性疾病；④有骨关节炎、骨肿瘤等其他骨病或其他部位骨折。本研究经伦理委员会审批通过。依据随机数字表分为TA组和TPA组，每组60例，TA组和TPA组性别、伤因、患侧、年龄、身体质量指数、病程比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

TA 组给予TA 内固定术：①术前准备，常规平卧位、连续硬膜外麻醉、消毒、铺巾等准备；②内固定修复，于外踝处经腓骨后缘往外踝尖端弧向前下端取约12 cm 切口，游离周围组织并暴露胫骨远端后外侧骨折处、踝关节外侧处后，依次复位固定后踝、外踝、内踝，将后踝从前外往后外复位后以中空拉力螺钉固定；③术后处理，C 型臂X 线机透视下确定复位固定满意后，常规止血、缝合、定期复查等，依据X线片检查骨折愈合情况尽快指导踝关节功能锻炼。

TPA组给予TPA内固定术：①术前准备，同TA组，但体位为俯卧位；②内固定修复，于腓骨后方取长约10 cm 切口，在注意保护小隐静脉及腓肠神经下依次切开皮肤、皮下组织、筋膜并分离腓骨长与短肌后缘、显露中长屈肌，于腓骨短肌与长屈肌间隙进入并暴露长屈肌、踝骨折处后，依次复位固定外踝、后踝、内踝，可根据后踝骨折情况选择T形钢板支撑固定或由后外向前方置入空心钉固定，期间注意严格控制螺钉长度（螺钉出点位应控制在前结节的胫骨侧），确保关节面平整；③术后处理，同TA组。

1.3 观察指标

比较两组疗效。①手术及康复情况，术中出血量和手术、住院、骨折愈合时间等；②骨折愈合，于术后6月采用Lane-sandhu 骨痂生长评分[5]评估，骨折线无改变、骨痂生长＜25%为差，骨折线明显、骨痂生长25%～50%为可，骨折线部分可见、骨痂生长51%～75%为中，骨折线基本消失、骨痂生长＞75%为良，骨折完全愈合为优；③踝功能，于术后6月采用美国矫形外科足踝协会足功能评分系统（AOFAS）[6]评估，共8 方面，采用人工计分法，＜50 分为差，50～74 分为中，75～89分为良，90～100分为优；④并发症，切口感染、行走疼痛、发热、无菌性炎症和骨折畸形愈合、骨不连、固定物松脱等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及康复情况比较

TPA组术中出血量和手术、住院、骨折愈合时间明显低于TA组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组手术及康复情况比较

2.2 两组骨折愈合比较

TPA组骨折愈合优良率明显高于TA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组骨折愈合比较（n/%）

2.3 两组踝功能比较

TPA组踝功能优良率明显高于TA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。典型病例见图1、2。

表4 两组踝功能比较（n/%）

图2 旋后外旋型Ⅳ度AF的X线片（TPA内固定术）

2.4 两组并发症比较

TPA组并发症率明显低于TA组，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组无骨折畸形愈合、骨不连、固定物松脱等并发症，见表5。

表5 两组并发症比较（n/%）

3 讨论

旋后外旋型Ⅳ度AF 是踝关节损伤中常见类型之一，其发生与踝关节处于旋后位时受外旋暴力有直接的关系，由于后踝在维持踝关节稳定性、重量的传导、行走的生理功能上具有特殊作用，加之其解剖位置较特殊，发病后会导致踝关节不稳定，易造成踝关节疼痛僵硬、创伤性关节炎等情况发生[7-8]。

目前，旋后外旋型Ⅳ度AF主要的治疗方法为切开复位内固定术，通过手术修复复位和固定骨折，可有效促进患者踝功能恢复[9]；其中TA 是临床上常用的内固定术入路方式，其主要通过暴露胫骨远端后外侧骨折及后踝，从而显露骨折部位以进行修复和固定[10-11]。但有研究显示，外踝位置的皮肤较薄且其周围存在骨折断端、内植物表层，在TA 内固定术治疗AF 中，需大面积游离韧带、筋膜而易损伤周围软组织，导致骨折愈合时间延长，甚至影响踝功能恢复[12-13]。而相关研究表明，TPA 是AF 内固定术中的另一种入路方式，其切口主要在腓骨后缘与跟腱外缘间的中央处，然后肌间隙显露出后踝，不仅可直视关节面、解剖复位，还可减少对踝关节内组织的损伤，尤其是可避免损伤踝关节前侧关节囊[14-15]。

本研究结果显示，TPA组术中出血量、并发症率和手术、住院、骨折愈合时间明显低于TA组，TPA组骨折愈合优良率明显高于TA组，表明与TA内固定术比较，TPA 内固定术可有效减少患者手术创伤及并发症，安全性更高，并能够有效促进患者骨折愈合。这可能是由于在TA内固定术中，其将腓骨远端的骨折块往外翻以充分暴露后踝时，会较严重地损伤旋后外旋型Ⅳ度AF患者关节内软组织，尤其是需损伤踝关节前侧关节囊[12-13]，导致患者的手术创伤较严重，不仅增加了切口感染、行走疼痛、发热、无菌性炎症等创伤性并发症的发生[6-7]，还影响了患者的术后康复、骨折愈合。而本研究TPA 内固定术中，可能由于在腓骨后方取长约10 cm 切口并于腓骨短肌与长屈肌间隙进入后暴露长屈肌、踝骨折处，并在入路过程中注意保护小隐静脉及腓肠神经，能够有效减少对旋后外旋型Ⅳ度AF患者踝关节内组织的损伤[14-15]，尤其是能够避免TA 内固定术中对踝关节前侧关节囊的损伤，不仅能够有效减少患者的手术创伤而且减少了创伤性并发症的发生[7-8]，还有助于保护关节内组织从而为患者的术后康复、骨折愈合提供了更良好的条件[9]，且其能够使术者在直视下完成对旋后外旋型Ⅳ度AF的修复固定，有助于缩短手术时间。

此外，本研究中，TPA 组踝功能优良率明显高于TA组，此结果与吕杨训、Franzone等[12-13]研究相似，表明与TA 比较，TPA 内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF 的疗效更佳，有效促进了患者的踝功能恢复。这可能是由于后外旋型Ⅳ度AF的外踝位置皮肤较薄、周围存在骨折断端、内植物表层等[12-13]；但TA 内固定术中，需对韧带、筋膜大面积游离并需将腓骨远端的骨折块往外翻以将后踝处充分暴露，其对关节组织损伤较大，易引起术后疼痛、发热、无菌性炎症等并发症而不利于术后踝功能的恢复。而与TA比较，本研究TPA内固定术能够更有效地减少旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的手术创伤并显露骨折端，有助于更好地减少踝关节局部血供破坏及骨质部分丢失而保护了关节组织，有利于患者术后骨折愈合及减少疼痛、发热、无菌性炎症等并发症而促进了其踝功能恢复，还使术者能够在直视下完成修复固定，有助于更好、更有效地修复旋后外旋型Ⅳ度AF，从而能够更有效地促进患者的踝功能恢复[10-11]。此外，本研究认为：①在TPA 内固定术的临床治疗中，应认识到其不适用于后踝骨折偏内的骨折类型，故术前应做好临床诊断，以制定合理的手术方案；②TPA附近存在腓肠神经及小隐静脉，故术中操作应注意观察和保护小隐静脉及腓肠神经，以避免不必要的手术创伤甚至并发症；③TPA 内固定术中还需严格控制螺钉长度（出点位应在前结节的胫骨侧），确保关节面平整，以避免螺纹过长或切入下胫腓间隙。

综上所述，与TA 比较，TPA 内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的疗效更佳，有利于促进患者骨折愈合和踝功能恢复，且安全性更高。