针刺结合康复治疗对缺血性中风病运动功能障碍的疗效观察及其相关因素分析

于 川，申 斌，许世闻，张 蕊

(北京市平谷区中医医院，北京 101200)

中风病，又称为卒中，是一种好发于中老年的疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高的特点。中风病发病率205～208/10万人，其致残率约750/10万人[1]。近年来，随着人们生活水平的提高和健康观念的增强，该病病死率虽有所下降，但致残率居高不下，中风后运动功能障碍使患者生活质量下降，也为其家庭带来巨大的精神和经济压力。单一的治疗方法对中风病人运动功能障碍的恢复并不十分显著，因此中医传统针刺与现代康复方法结相合治疗中风病及其并发症逐渐得到人们认可。

我院针灸科应用针刺结合康复训练治疗缺血性中风病10余a，临床疗效满意，为进一步分析针刺结合康复训练治疗对缺血性中风病运动功能障碍的疗效及相关因素，现将我院针灸科近5 a住院治疗的脑梗死恢复期521病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

通过我院住院医生电子病历系统检索2014年1月～2018年12月在我科住院的符合上述要求的病历共521例，按入院日期排序并标记序号，采用双人采集并录入研究数据进行回顾性分析

521份病例中，男329例，女192例，男女比例为1.71∶1，表明男性患中风病的风险极大地高于女性，同之前报道[6]基本一致。

以10年为界，按年龄段划分，20岁～29岁3例，30岁～39岁6例，40岁～49岁44例，50岁～59岁145例，60岁～69岁208例，70岁～79岁86例，80岁～89岁26例，90岁及以上3例。根据2016年世界卫生组织年龄划分新标准，青年患者(18岁～65岁)301例，中年患者(66岁～79岁)患者160例，老年患者(80岁～99岁)60例。

521例患者中，单侧肢体活动不利者484例，占92.90 %；双侧活动不利者37例，占7.10 %。右侧肢体活动不利者246例，占总人数的47.22 %；左侧肢体活动不利者238例，占总人数的45.68 %。影像学检查中，基底节区、放射冠区和大脑皮层区为位列前三的病变部位，分别为255例、110例和94例。

按照Brunnstrom偏瘫运动恢复阶段(BRSS)，软瘫期患者105例，痉挛期患者312例，相对恢复期患者104例。

1.2 诊断标准

①中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》[2]。②西医诊断标准：参照2015年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》[3]。

1.3 分期标准

按照Brunnstrom偏瘫运动功能分期(BRSS)[4]分为6级，Brunnstrom偏瘫功能分级的I级属于软瘫期，Ⅱ级～Ⅳ级属于痉挛期，Ⅴ级～Ⅵ级属于相对恢复期。

1.4 纳入标准

①符合中、西医诊断标准；②年龄≥18岁；③完整的住院资料；④坚持针刺配合康复治疗1个疗程(20次为1疗程)；⑤肢体运动功能障碍，至少一侧上肢肌力或下肢肌力≤4级；⑥本次发病病程大于14 d，小于180 d。

1.5 排除标准

①病历资料中神经系统体征记录不详细、无法判断肌力、运动功能评分者；②意识障碍患者；③生命体征不稳定或存在严重凝血功能障碍、弥散血管内凝血、严重肝、肾功能不全、心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭等严重内科危重症的一种或几种。

2 治疗方法

所有病例均依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》，在口服中西药物治疗基础上，进行针刺治疗、康复训练。

2.1 针刺治疗

2.1.1 软瘫期

采用金针王乐亭“中风十三治”之“手足十二针法”。具体操作方法：毫针刺曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交。选用1.5寸30号毫针直刺，双侧取穴，先针健侧，后针患侧，平补平泻，留针30 min。每周治疗5次。

2.1.2 痉挛期

①采用金针王乐亭“中风十三治”之“十二透刺法”。肩髃透臂臑，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关透内关，合谷透劳宫，阳池透大陵，环跳透风市，阳关透曲泉，阳陵泉透阴陵泉，绝谷透三阴交，丘墟透照海，太冲透涌泉。以毫针刺入一穴，得气后将针卧倒再刺向另一穴位。平补平泻，留针30 min，每周治疗5次。

②配合使用“贺氏三通法”之“温通法”。根据应刺部位选择粗细适当的火针，将火针烧红烧透，迅速刺入皮肤肌肉，随即拔出。取穴以局部阿是穴为主。肩关节、肘关节僵硬，可用火针速刺局部阳明经循行部位；指关节僵硬不能伸屈，可用火针速刺掌侧掌指关节；膝关节拘挛者，可用火针速刺犊鼻及局部穴。每周治疗2次。

2.1.3 相对恢复期

采用金针王乐亭“中风十三治”之“手足十二针法”。具体操作方法：毫针刺曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交。选用1.5寸30号毫针直刺，双侧取穴，先针健侧，后针患侧，平补平泻，留针30 min。每周治疗5次。

以上治疗连续4周。

2.2 西医康复训练

2.2.1 软瘫期

①良肢位摆放；②功能训练、呼吸训练、运动治疗、作业治疗、物理因子治疗。

2.2.2 痉挛期

①运动治疗；②作业治疗；③物理因子治疗；④电蜡疗。

2.2.3 相对恢复期

①运动疗法；②作业疗法。以上治疗连续4周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

选取治疗前、治疗4周结束后，病历中记录的简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评分[5]。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 针刺结合康复治疗方案对脑梗死患者运动功能评分改善总体分析

治疗后运动功能评分较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.001)，说明针刺康复结合治疗方案可较好地改善运动功能。见表1。

表1 患者运动功能评分改善总体分析

3.3.2 对不同分期患者运动功能评分改善分析

不同分期运动功能评分改善比较：软瘫期组与痉挛期组、相对恢复期组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，痉挛期组和相对恢复期组比较差异无统计学意义(P>0.05)，针刺结合康复训练对不同分期运动功能改善存在显著性差异，其中对软瘫期临床疗效明显优于痉挛期及相对恢复期。见表2。

表2 不同分期患者运动功能评分改善分析

3.3.3 对不同年龄段患者运动功能障碍改善分析

不同年龄段运动功能评分改善比较：青年组与中年组、老年组比较差异均有统计学意义(均P<0.001)，中年组和老年组比较差异无统计学意义(P>0.05)，针刺结合康复训练对不同年龄患者运动功能改善存在差异，其中对青年患者临床疗效明显优于中老年患者。见表3。

表3 不同年龄段患者运动功能障碍改善分析

4 讨 论

脑卒中是严重影响人类健康的三大疾病之一,具有高发病率、高致残率及高病死率的特点。我国每年脑卒中新发病人数为200万～250万。近年来，约有11 %的脑卒中发生于15岁～59岁的中青年[7]。从本次回顾的病例可以看出，脑卒中的发病趋于年轻化，给社会、家庭都带来了极大地负担。

Brunnstrom康复分期是在分析多种类型偏瘫患者运动功能的基础上所建立的评价体系，同时其提出者也设立了相应的训练手段[8]。软瘫期患者常见肌肉松弛、肌张力低下、无自主运动等现象，其康复的目标是预防肌肉痉挛的出现，加强患侧肢体控制能力。痉挛期患者常见患肢痉挛、异常姿势反射、异常运动模式及腱反射亢进。康复的目标是抑制痉挛、抑制异常的运动模式、促进关节分离运动。相对恢复期患者痉挛现象较前减轻，关节出现分离运动，协调性及平衡功能基本接近正常。其康复目标是加强肢体运动协调性及稳定性，增强肌力及运动耐力的训练，加强动态平衡能力，进一步改善步态及生活能力。

从回顾研究结果可知，软瘫期患者治疗前后运动功能评分提高值较痉挛期、相对恢复期高，差异有统计学意义(P<0.001)，说明不同分期运动功能提高程度各不相同，针刺康复训练应尽早进行。不同年龄段的患者由于身体机能不同,因而康复治疗效果也不尽相同。青年组与中年组、老年组治疗前后运动功能评分提高值相比较差异均有统计学意义(均P<0.001)。对于中老年患者,由于其多合并基础疾病以及体力因素,可在一定程度上影响康复效果。

根据研究结果，传统的中医针灸康复技术与中风现代康复医学理论相结合，在中风病康复的不同阶段制定不同的中西医结合康复治疗方案，即中医传统针刺在各阶段采用不同的取穴、针刺手法结合西医康复训练方法，取长补短，互相补充，并根据年龄等因素，根据患者康复需求，制定个性化防范，能够更好地提高康复效果，有利于患者回归社会，减少患者及家属的家庭和社会负担。