多层次执行功能训练对改善脑出血患者认知功能及运动功能的影响

聂贝贝 徐艳华

脑出血是神经内科常见的疾病，患者病情进展快、死亡率高、预后差，存活患者大部分伴认知功能及运动功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。执行功能训练是指个体为实现某一目标以动态、灵活的方式优化多个认知子系统从而有效修复损伤的神经元，改善患者认知功能及运动功能的康复锻炼方法[2-3]。多层次执行功能训练有助于神经损伤患者受损神经的修复，促进患者神经功能恢复，从而改善生活质量[4]。因此，本研究将探讨多层次执行功能综合训练对脑出血患者认知功能及运动功能的影响，旨在为脑出血患者临床护理提供指导，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

选取2018年1-12月我院神经内科收治的脑出血患者86例为研究对象，纳入标准：符合全国第四届脑血管学术会议修订版诊断标准[5]；经头部CT或MRI确诊；为首次发病患者，病程>3周；经神经内科专家一致评定，患者病情稳定，允许参与综合训练；患者无听力、沟通、阅读或视觉障碍，在医护人员解析下能理解相关问卷内容；患者及其家属均知情同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并多发性或继发性脑出血；合并脑脓肿、脑膜炎、脑外伤等脑实质性疾病；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全患者。根据随机数字表将所有患者分为观察组(n=43)及对照组(n=43)，观察组：男24例，女19例；年龄58～78岁，平均年龄(62.5±3.8)岁；病程3～28周；下丘脑出血28例，单侧基底节出血15例；学历为小学10例，初中10例，高中15例，大专8例。对照组：男23例，女20例；年龄57～78岁，平均年龄(62.8±3.4)岁；病程3～28周；下丘脑出血26例，单侧基底节出血17例；学历为小学11例，初中11例，高中14例，大专7例。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照行常规康复锻炼，包括牵张训练、平衡功能训练、肌力训练、日常生活能力训练、协调性训练等。观察组在对照组基础上实施多层次执行功能训练，训练场所应保持安静、舒适，第1周训练患者记忆功能，第2周训练患者定势转换能力及抑制性控制能力，第3周为中枢功能训练，每次训练时间30 min/d，训练频次5 d/周，连续训练3周，具体如下。

1.2.1 记忆功能训练

训练内容包括听觉记忆及视觉记忆训练。①听觉记忆训练：通过电脑系统让患者进行词语、句子、数字辨识，从而提高患者听觉记忆功能，内容包括听词语练习、听数字加法练习、听对话回答问题、辨识不同乐器及动物声音，如以听数字加法练习为例，随机播放1～9中任意数字，让患者连续将听到的数字相加。②视觉记忆训练：旨在改善患者位置记忆能力，强化患者对物品、数字、地点、人物等的记忆能力，训练内容包括记忆方格顺序、卡片队列、旅行风景等。以卡片队列为例，在电脑屏幕上显示3张卡片，让患者记忆3张卡片上的图案或数字，然后卡片被翻面，并打乱顺序，让患者复述内容。

1.2.2 定势转换能力及抑制性控制能力训练

采用六六脑系统进行辅助训练，具体训练内容包括变换方向、判断方向、数字训练、幻色图形、快递装箱等。以变换方向为例，在电脑显示屏上出现一排红色或黄色、向左或向右移动的的圆圈，所有圆圈均有一个向左或向右的箭头，箭头朝向与圆圈移动方向一致或相反，当圆圈为红色时，患者需判断圆圈移动方向正确性，当圆圈为黄色时，患者需判断箭头方向正确性。

1.2.3 中枢功能训练

通过电脑模拟超市或实地进行训练。例如以在超市货架指定区域中选购物品为例，设定每次购物条件，如购买种类、购买件数、购买金额、不可购买的种类等，让患者按要求完成任务。执行训练原则由易至难，并在训练过程中密切留意患者情绪变化，鼓励患者按要求完成训练。

1.3 观察指标

分别于训练前、训练6周后由具有相应资质的神经内科主管护士采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)(北京版)[6]、简易智力状态检查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)[7]、Barthel指数、Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer assessment, FMA)[8]及世界卫生组织生活质量评定量表(world health organizotion quality of life questionnaire-100， WHO-QOL-100)[9]对2组认知功能、运动功能及生活质量进行评价。 MoCA量表(北京版)：量表内容包括命名、抽象、记忆、语言、注意力、执行功能、定向能力、延迟回忆等，总分0～30分，分值越高提示患者认知障碍越明显。 MMSE量表：量表包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力及计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)，满分30分，分值越高提示患者认知功能越好。 Barthel指数：满分100分，分值越高提示患者日常生活能力越好。 FMA量表：用于评价上肢被动活动范围、上肢及手腕关节运动功能，满分34分，分值越高提示患者运动功能越好。生活质量：采用WHO-QOL-100评价2组生活质量，包括生理维度、心理维度、社会关系维度、独立性维度、环境维度、精神维度，每个维度0～100分，分值越高提示患者生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后认知功能评分比较

干预前，2组MoCA评分、MMSE评分比较差异均无统计学意义；干预后，观察组MoCA评分、MMSE评分均高于对照组。见表1。

表1 2组干预前后认知功能评分比较分)

2.2 2组干预前后运动功能评分比较

干预前，2组Barthel指数、FMA评分比较，差异均无统计学意义；干预后，观察组Barthel指数、FMA评分均高于对照组。见表2。

表2 2组干预前后运动功能评分比较分)

2.3 2组患者干预前后生活质量评分比较

干预前，2组WHO-QOL-100量表的生理维度、心理维度、社会关系维度、独立性维度、环境维度、精神维度评分比较，差异均无统计学意义；干预后，观察组各维度评分均高于对照组。见表3。

3 讨论

脑出血患者常合并认知功能损伤及运动障碍，而执行功能障碍被认为是导致认知功能障碍的核心表现，执行功能障碍不仅影响患者康复治疗配合度，同时也影响患者独立生活及工作的能力， 进而影响患者生活质量[10]。 执行功能训练包括工作记忆训练、定势转换能力及抑制性控制能力训练、中枢功能训练[11]。工作记忆训练不仅能提高患者工作记忆任务成绩，而且可以改善患者执行能力，如任务转换能力、推理能力等[12]。定势转换能力是指反应准备过程中从一个刺激(反应定势)向另一个规则灵活转换的能力。中枢功能训练涉及患者推理、计划及目标综合训练，旨在提高患者日常生活能力。

表3 2组患者干预前后生活质量评分比较分)

本研究对脑出血患者实施多层次执行功能训练，结果显示，干预后观察组MoCA评分、MMSE评分均高于对照组，表明多层次执行功能训练能有效改善脑出血患者认知功能，研究结果与张春华等[13]对脑卒中患者实施多层次执行功能训练效果一致。考虑可能由于多层次执行功能训练可有效改善脑出血患者神经功能，提高患者协调能力，帮助其合理分配注意力，增强患者执行能力认知灵活性，从而有效改善患者认知功能。此外，通过综合多种训练方法，提高患者训练的趣味性，促进患者脑神经兴奋，有利于提高损伤细胞可塑性，促进受损细胞恢复，从而改善患者认知功能[14]。本研究结果显示，干预后，观察组Barthel指数、FMA评分均高于对照组，表明多层次执行功能训练能有效改善脑出血患者运动功能，考虑可能原因是通过多层次执行功能训练促进了损伤细胞恢复，使潜伏状态的神经突触被激活，有利于病灶周围及健侧神经细胞代偿及重组，并通过定势转换能力及抑制性控制能力训练及中枢功能训练，改善了患者肢体协调能力，提高患者肢体的灵活性，从而改善了患者肢体功能。本研究结果显示，干预后观察组生理维度、心理维度、社会关系维度、独立性维度、环境维度、精神维度评分均高于对照组，提示多层次执行功能训练有助于提高脑出血患者生活质量。考虑可能由于多层次执行功能训练通过一对一进行治疗，患者在训练过程中可获得治疗师激励及指导，从而提高患者功能锻炼积极性，改善患者认知功能及运动功能，进而促进患者康复，改善患者生活质量[13]。

综上所述，多层次执行功能训练能有效提高脑出血患者认知功能及运动功能，从而改善患者生活质量。