阅读疗法对脑卒中后抑郁患者疾病不确定感及应对方式的效果

李淑宇 郭巧莉 陈 贞 薛小霞

脑卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)主要表现为情绪低落、意志力减退和兴趣丧失等[1-2]。PSD不仅可增加患者的致残率，降低其生活质量，还可延缓神经系统康复，甚至增加患者的自杀倾向[3-4]。因而，早期对PSD患者进行心理护理，缓解其负性情绪显得尤为重要。阅读疗法是指利用文献素材，将阅读作为保健、养生以及辅助疾病治疗的手段，使读者通过对文献内容的学习、讨论和领悟，养护或恢复身心健康的一种方法[5]。研究[6-7]显示，阅读疗法能够有效提高抑郁患者的认知水平，提高其心理弹性，从而使其积极应对疾病与生活。鉴于此，本研究对脑卒中后轻中度抑郁患者进行为期6周的阅读治疗，以了解阅读疗法对其疾病不确定感及应对方式的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年5月在我院住院的脑卒中后抑郁患者94例。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[8]，且经头颅CT或MRI检查，确诊为脑卒中；②符合美国第5版《精神障碍诊断与统计手册》抑郁症诊断标准[9]；③汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)[10]得分为18～24分；④文化程度为小学及以上；⑤能正常沟通；⑥知情同意参与本研究。排除标准：①有严重躯体疾病；②正在参与其他研究。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各47例，干预过程中2组分别有2例患者因出院退出研究，最终观察组和对照组各45例。观察组，平均年龄(66.47±9.00)岁；受教育程度(10.04±1.97)年。对照组，平均年龄(65.36±8.06)岁；受教育程度(10.53±1.95)年。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组患者在干预过程中均给予常规治疗和护理，如针对脑卒中类型给予甘露醇脱水、降颅压、阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、维持水电解质平衡、吸氧等。为患者提供高热量、高蛋白、高维生素饮食。协助做好生活护理，安全护理。经常与患者沟通，鼓励其表达内心感受，帮助患者树立对疾病治疗的信心。依据病情尽早对患者进行康复训练，加强心理支持，使其配合和坚持康复训练，帮助其回归社会。

观察组在此基础上接受为期6周的阅读疗法。①成立干预小组：由精神科护士长、心理护理专业硕士研究生和内科医生3人组成。②干预形式：文字类书目由研究者本人或自愿的患者为大家阅读，漫画类书目由患者自己阅读。③阅读材料：结合患者的文化背景和阅读爱好选取了《漫画脑卒中》《脑卒中诊疗与康复问答》《脑卒中的康复与防控》《走过抑郁的日子》《伯恩斯新情绪疗法》和《活在当下》等15本书目。④时间：每周一至周五，10∶00AM-11∶00AM, 1h/次， 每次阅读和讨论各占 30min。⑤地点：科室会议室。⑥质量控制：在考虑患者年龄、受教育程度等特点的基础上，结合文献研究及专家咨询，选取符合老年人阅读能力的阅读材料；正式干预前对8例老年患者进行预干预，根据老年患者的反馈对阅读干预方案进行调整；干预过程中，鼓励患者就阅读感受和问题进行发言和讨论，并由干预小组现场答疑解惑，以保证阅读效果。每次干预时由研究者记录到场患者，剔除缺席3次以上者。

1.3 评价指标

在干预前、干预4周和6周时评价2组干预效果。①中文版HAMD-17量表[10]。该量表包括焦虑/躯体化、认知障碍等5个维度，共17个条目，得分范围在0～52 分。0～7分为没有抑郁；8～17分为轻度抑郁；18～24分为中度抑郁；≥25分为重度抑郁，得分越高抑郁程度越高。量表信效度较好，信度系数为0.88～0.99。②中文版Mishel疾病不确定感量表(Mishel′s uncertainty in illness scales, MUIS-A)[11]。该量表包括不明确感和复杂感2个维度，共25个条目，目前主要应用于住院患者。该量表采取5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分，得分范围25～125分，得分越高疾病不确定感越强。量表Cronbach′s α系数为0.865，各维度Cronbach′s α系数分别为0.845和0.656。③简易应对方式量表(simplified coping style scale, SCSQ)[12]。该量表由积极应对和消极应对2个维度组成，共20个条目。该量表采用4级评分法，每个条目设定“不采取”“偶尔采取”“有时采取”“经常采取”4个选项，分别计0～3分，得分范围为0～60 分。量表Cronbach′s α系数为0.90。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组HAMD-17评分比较

2组HAMD-17得分在时间、组间、交互效应上比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组HAMD-17评分比较 (n=45，分)

注：F时间= 147.116，P<0.001;F组间= 82.618，P<0.001;F交互= 40.407，P<0.001

2.2 2组MUIS-A评分比较

2组MUIS-A总分及各维度得分在时间、组间、交互效应上比较，差异有统计学意义。见表2。

2.3 2组SCSQ评分比较

2组积极应对和消极应对在时间、组间、交互效应上比较，差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

PSD是脑卒中后最常见的并发症之一，累计发病率约为55%[13]。研究[14-15]表明，认知水平、社会支持以及应激事件等对PSD的发生具有重要意义。因此，PSD的治疗可从两个方面进行：一是改善患者的认知水平，二是提高患者的心理弹性。本研究结果显示，观察组HAMD-17得分、MUIS-A总分及各维度得分、消极应对得分均低于对照组，积极应对得分高于对照组。说明阅读疗法能够有效减轻患者的疾病不确定感，提高其应对能力，进而缓解其抑郁情绪，且效果随着治疗时间的延长而增强。

脑卒中发病较急、预后较差，加上患者对疾病认识不足，使患者更易产生疾病不确定感[16]。阅读治疗过程中首先利用《漫画脑卒中》《脑卒中诊疗与康复问答》《脑卒中的康复与防控》等书目，向患者普及了脑卒中的基本知识，包括疾病产生的原因、治疗以及康复注意事项，采用通俗易懂的图文结合方式，使患者更加直观、清晰的认识疾病，从而减轻或消除其困惑和迷茫，进而使其疾病不确定感得到缓解。同时，让患者通过阅读《走过抑郁的日子》《图说抑郁症的治疗》体会他人的经历，把自己与阅读素材中人物相对照，当患者找到共同之处时便会产生强烈的共鸣，逐渐摆脱自我束缚，释放心中的压抑，净化内心，并在无形之中学习他人的成功经验，树立战胜疾病的信心，提高患者的心理弹性。除此之外， 脑卒中后抑郁患者往往会产生悲观、自我封闭和退避等消极心理，《活在当下》 《伯恩斯新情绪疗法》等书目向患者传达了正向信息、观念和态度，使患者无意识的接受积极的生活态度，增强其自我接纳程度和疾病应对能力，使患者以更加积极、乐观的态度面对困难与挫折，从而更好的回归社会。

表2 2组MUIS-A评分比较 分)

表3 2组SCSQ评分比较分)

综上所述，阅读疗法可以有效提高脑卒中后抑郁症患者对疾病的认知水平，减轻患者的疾病不确定感，提高其心理弹性和疾病应对能力，进而缓解其抑郁情绪。本研究不足之处在于由于人力、物力有限，选取样本量偏少，且干预时间较短，未来可进一步扩大样本量，并适当延长干预时间，使结果更具说服力，干预方案推广性更强。