微生态制剂可改善胎膜早破孕妇阴道微生态环境

2020-06-17谭雪梅

分子影像学杂志 2020年2期

谭雪梅，汤艳

湖北恩施州中心医院1妇科，2妇产科，湖北恩施445000

胎膜早破（PROM）可引起脐带脱垂、早产、低体质量出生儿及母婴感染等不良妊娠结局，需及早防治［1-2］。目前PROM的具体发病机制尚不清楚，但多数研究报道孕妇阴道病原微生物感染是导致胎膜早破的重要原因之一［3-5］。研究表明通过微生态制剂可以改善阴道菌群失调，维持微生态平衡，微生态制剂主要成分是活性乳酸菌、酵母菌、芽孢杆菌、双歧杆菌等，作用最显著的是活性乳酸菌。有研究通过给予妊娠晚期未足月PPROM孕妇乳酸菌胶囊干预调整阴道菌群，发现益生菌制剂可以有效地预防妊娠女性生殖道感染的发生［6］。定君生作为一种阴道乳酸杆菌活菌制剂，广泛应用于细菌和真菌性阴道病的治疗中，主要作用机制为发挥生物拮抗作用，降低阴道pH值，抑制其他细菌生长。目前尚未有学者研究微生态制剂定君生在PROM妊娠者的疗效，是否可以通过定君生改善其预后值得探讨。本研究拟在探讨胎膜早破孕妇阴道微环境菌群分布、改变情况，同时考察定君生对于PROM妊娠者阴道微生态的干预作用，从而为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年3月我院妇产科门诊接受产前检查的孕妇480例，纳入标准：年龄20～48岁，自然受孕，孕周28～36周，宫内为单胎妊娠；近2周患者没有给予激素、抗生素等药物治疗；整个孕期产检均在本院完成。排除标准：合并妊娠期并发症，如：妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、妊娠期高血压病、胎盘早剥、前置胎盘、流产等；心功能不全、肝肾功能不全等内科疾病；恶性肿瘤患者；近2周有阴道用药或者抗菌药物用药史；有阴道症状的孕妇。所有研究对象签写知情同意书，本研究通过我院伦理委员会批准。

PROM诊断标准：临产前出现阴道大量流液，阴道液pH≥7.0，超声提示羊水过少［7］。经确诊为PROM的240例，记为PROM组。PROM组孕妇依据是否接受定君生治疗分为观察组（n=136）和对照组（n=104），观察组年龄18～42岁（29.36±4.42岁），孕周35.57±3.68周，孕次2.4±0.3次，产次1.3±0.4次；对照组年龄19～44岁（28.89±3.89岁），孕周34.98±1.25周，孕次2.5±0.6次，产次1.5±0.6次。另240例正常孕妇记为正常孕妇组，年龄 19～43岁（29.52±4.23岁），孕周35.42±2.52周，孕次2.6±0.3次，产次1.6±0.3次。各组间临床资料具有临床可比性（P＞0.05）。

1.2 检测项目

1.2.1 取样对外阴进行消毒，采用无菌窥阴器暴露宫颈、阴道，观察阴道分泌物量及性状，采用无菌拭子在阴道后穹窿采取阴道分泌物送检。采用盐水玻片法检查阴道分泌物清洁度。

1.2.2 阴道微生态优势菌检测运用革兰染色及湿片法对阴道分泌物图片进行检查。进行B族链球菌选择性显色培养基培养、支原体及衣原体相关检查，其他细菌培养使用普通和厌氧培养基培养。

1.3 治疗方法

观察组应用定君生胶囊0.25 g（内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S20030005），1次/晚，阴道用，连用10 d，1周后复查；乳杆菌仍为阴性，同法继续治疗1个疗程，1周后复查。用药期间禁用应用抗菌药物，禁冲阴道冲洗、性生活。对照组未任何干预措施。

1.4 观察指标

（1）阴道分泌物清洁度：使用盐水玻片法镜检，Ⅰ度：白细胞0～5个，球菌（-），杆菌（+++），上皮细胞（++++）；Ⅱ度：白细胞6～15个，球菌（-），杆菌（++），上皮细胞（++）；Ⅲ度：白细胞16～30个，球菌（++），杆菌（-），上皮细胞（少量）；Ⅳ度：白细胞＞30个，球菌（++++），杆菌（-），生皮细胞（少量）；（2）细胞因子检测：观察组PROM患者分别于治疗前后留取阴道分泌物标本，加入1 mL磷酸缓冲液，离心后提取上清液，放置于-20℃冰箱保存待检。用放射免疫法测定IL-2、IL-6、TNF-α浓度。试剂盒购于北京北方生物技术研究所，均严格按照说明书要求进行操作；（3）妊娠结局：随访并记录所有研究对象的妊娠情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道菌群细菌学检查情况

PROM组细菌分离率从高到低依次是乳酸杆菌（n=11，49.2%）、大肠埃希菌（n=99，41.2%）、表皮葡萄球菌（n=62，25.8%）、溶血葡萄球菌（n=59，24.6%）等，且与正常孕妇相比，PROM组大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌等微生物德检出率高于对照组（P＜0.05，表1），但乳酸杆菌的检出率较低（P＜0.05）。

2.2 临床疗效指标比较

观察组治疗后阴道pH值下降，阴道分泌物清洁度显著好转，乳酸菌阳性率增高（P＜0.05，表2～3）。

2.3 细胞因子表达情况比较

观察组治疗后IL-2、IL-6及TNF-α水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.4 妊娠结局比较

观察组新生儿感染、孕妇早产、低出生体质量儿、产褥感染、发生率明显较低（P＜0.05，表5）。

3 讨论

PROM是分娩前绒毛膜及羊膜破裂，发病率为2.7%～7%，其中足月胎膜早破比例达12.5%［8］。胎膜早破容易导致不良妊娠结局的发生，如脐带脱垂、母婴感染、胎儿死亡、新生儿低Apgar评分等［9-10］。正常生理状况下，阴道内有多种定植微生物，彼此相互制约、依赖下共存，维持阴道微生态环境稳定；孕妇阴道乳酸杆菌优势改变时，会导致阴道pH值升高，阴道免疫力下降，诱发感染［11］。既往研究提示PROM可能机制［12-14］：病原微生物可以产生多种类似蛋白溶解酶、胶纸酶、弹性蛋白酶等降解胎膜；分解大量可以破坏局部组织导致胶质链断裂的自由基而引起PROM；导致宫颈免疫球蛋白活性下降，年蛋白酶活性增加容易引起PROM；这些微生物促进前列腺素释放增加，容易诱发宫缩，使宫内压增加，导致PROM。生殖道上行感染引起胎膜炎症，是引起胎膜早破的重要原因之一［15］。有报道称，可以通过微生态制剂改善阴道菌群失衡的情况，有效地防治妊娠期阴道感染相关疾病［16］。

已有研究表明乳酸杆菌数量减少时，其他菌群可能过度生长，导致阴道的菌群失调，并进一步证实胎膜早破与下生殖道病原体感染相关［17-18］，所以乳酸杆菌数量的改变在胎膜早破的发生中至关重要。本组研究资料显示，PROM组乳酸杆菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌等微生物德检出率明显高于对照组（P＜0.05），表明乳酸杆菌可能在PROM中起着重要角色。有研究通过对妊娠晚期阴道失衡患者进行乳酸菌胶囊阴道用药，发现微生态制剂乳酸菌胶囊可以有效改善阴道微生态环境，降低PROM发病率［19］。虽然已有研究表明乳酸菌胶囊可以降低PROM的发病率，但发现其针对的菌种较为单一，并且效果并不十分显著。定君生是乳杆菌活菌制剂，乳酸杆菌通过产生乳酸、过氧化氢、细菌素及其他抗微生物物质来抑制阴道病原微生物，维护阴道正常生理环境［20-21］，作用较广泛。本研究发现定君生治疗PROM有效率明显高于对照组（P＜0.05），且治疗后阴道pH值下降，阴道分泌物清洁度显著好转，乳酸菌阳性率增高（P＜0.05）。乳酸杆菌活菌制剂可以改善阴道微生态环境可能与以下原因相关：产生过氧化氢可以有效地防止妊娠妇女羊膜和子宫腔上行性感染［22］，外源性地使用乳酸杆菌活菌制剂可以增加阴道乳酸杆菌数量，恢复阴道优势菌群，抑制病原菌的生长繁殖［23］。观察组治疗后患者IL-2、IL-6及TNF-α表达水平均显著下降（P＜0.05），可以推测乳酸杆菌活菌制剂可以减少IL-2、IL-6及TNF-α细胞因子表达。有研究发现PROM孕妇IL-2、TNF-α水平升高，推测细胞免疫反应和局部炎症反应可能为PROM的原因［24-25］。治疗组不良妊娠结局的发生率明显较低，进一步提示可以通过微生物制剂调节阴道微生态，积极干预，预防或减少不良妊娠结局的发生［26-27］。

表1 各组孕妇阴道菌群细菌学检查情况[n=240,n(%)]Tab.1 Bacteriological examination of vaginal flora of pregnant women in each group

表2 观察组治疗前后阴道pH值和乳酸杆菌阳性率比较(n=136)Tab.2 Comparison of vaginal pH value and lactobacillus positive rate before and after treatment in the observation group