乳腺癌患者术前腋窝淋巴结诊断方法的比较

毛敏静， 史 册， 彭奕冰， 聂 红

（1.上海交通大学基础医学院免疫学与微生物学系，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025）

乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移与否与疾病的分期以及治疗关系重大[1]。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC）是预测乳腺癌患者淋巴结状态的常用诊断方法。2012年，美国国立综合癌症网络乳腺癌诊断指南建议把USFNAC用于乳腺癌的初始分期，对于US-FNAC结果阳性的患者可不做前哨淋巴结活检，临床检测结果阴性的患者仍然需要行前哨淋巴结活检以确认腋窝淋巴结的状态[2]。然而US-FNAC存在一定的假阴性结果[3]，因此我们检测了乳腺癌患者腋窝可疑淋巴结细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）洗脱液（下文简称洗脱液）中的肿瘤标志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）153及细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment 21-1，CYFRA21-1）]浓度。利用洗脱液和比值法分析该检查是否有助于提高US-FNAC的诊断性能，减少不必要的前哨淋巴结活检。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年8月—2019年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的乳腺癌初发患者128例，均为女性，年龄范围为27～85岁，平均年龄52岁。对患者术前B超检查中探得的242枚腋窝可疑淋巴结进行US-FNAC检查。入组可疑淋巴结的判断标准为：淋巴结大小异常，形状不规则，淋巴结纵横比缩小（纵径/横径比＜1.5）；淋巴门回声消失；淋巴结皮质增厚[4]。所有患者均接受了乳腺癌改良根治术及腋窝淋巴结清扫术。手术原发灶病理结果：浸润性导管癌116例，原位导管癌7例，乳头癌3例，浸润性小叶癌2例。

1.2 检测方法

1.2.1 US-FNAC US-FNAC选用意大利ESAOTE公司Mylab 90超声仪，线阵探头的频率为4～13 MHz。充分暴露肿块部位，常规消毒，采用22G针头以及5 mL注射器，超声引导进针，取负压2～3 mL抽吸淋巴结内部组织，将吸出物喷打于载玻片上制成细胞涂片。固定后行苏木素-伊红染色，由2位细胞病理医生进行阅片。细胞学报告分为阴性淋巴结（涂片见淋巴细胞）、不能确定（细胞量太少或有异型细胞但不能确定细胞性质）和转移淋巴结（涂片见淋巴细胞及癌细胞）。

1.2.2 血清肿瘤标志物检测 采用i2000SR全自动免疫仪（免疫电化学发光法，美国Abbott公司）对128例患者的血清标本进行肿瘤标志物CEA、CA153及CYFRA21-1的检测。3种标志物的血清学正常参考范围分别是CEA＜5 ng/mL、CA153＜31.30 U/mL、CYFRA21-1＜2.08 ng/mL。根据3种标志物的参考范围分为阳性和阴性结果。

1.2.3 洗脱液肿瘤标志物检测 细胞涂片制成后，将穿刺完的注射器及针头用1 mL 0.9%氯化钠溶液进行冲洗，冲洗所得液体最终用0.9%氯化钠补足至1 mL[5]。洗脱液标本采用Microfuge18离心机（美国Beckman-Coulter公司）1 000×g离心5 min，取上清液，采用i2000SR全自动免疫仪（免疫电化学发光法）（美国Abbott公司）测定CEA、CA153及CYFRA21-1的含量。根据受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算3个肿瘤标志物的最佳临界浓度值，判读阳性和阴性结果。

1.2.4 比值法肿瘤标志物检测 淋巴结穿刺过程中难免会混入部分患者的血液样本，为避免患者血液中肿瘤标志物检测值对洗脱液肿瘤标志物检测的影响，本研究设计利用比值法来抵消这一影响。洗脱液标本的肿瘤标志物检测值/血清标本的肿瘤标志物检测值（同一患者）＞1判为阳性，≤1为阴性。

1.2.5 检测性能分析 依据手术病理结果分析以上检测方法对乳腺癌淋巴结转移诊断的检测性能。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，2个组比较采用χ2检测。采用ROC曲线对洗脱液肿瘤标志物检测乳腺癌转移进行评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 128例乳腺癌患者US-FNAC的一般资料

128例乳腺癌患者共穿刺242枚淋巴结，淋巴结清扫术后病理结果显示，转移淋巴结172个，阴性淋巴结70个。见表1。

表1 128例患者淋巴结穿刺的一般资料统计

2.2 US-FNAC结果及性能评估

US-FNAC结果显示，242例可疑淋巴结标本中阴性淋巴结80例、转移淋巴结144例、不能确定18例。18例不能确定的标本中8例被报告标本不满意，涂片细胞成分不足够完成诊断；10例被报告见少量异型细胞，不能进行明确诊断。结合手术病理结果，US-FNAC的敏感性为83.7%（144/172）、特异性为100%（70/70）、准确性为88.4%（214/242）、阳性预期值为100%（144/144）、阴性预期值为71.4%（70/98）。

2.3 血清肿瘤标志物检测结果

128例乳腺癌患者中，109例术后病理显示有淋巴结转移，19例未见淋巴结转移。128例血清标本3项肿瘤标志物检测结果为：CEA 2.18（1.56～3.51）ng/mL、CA153 10.30（7.20～15.00）U/mL、CYFRA21-1 2.04（1.50～3.25）ng/mL。根据3项肿瘤标志物的参考范围，统计乳腺癌患者（乳腺癌组）以及淋巴结转移患者（淋巴结转移组）3项肿瘤标志物的阳性率。见表2。

表2 血清3项肿瘤标志物阳性检出率比较

2.4 洗脱液肿瘤标志物检测结果

依据术后病理结果，242例淋巴结穿刺洗脱液的3项肿瘤标志物检测结果显示，转移淋巴结洗脱液（转移组）CEA、CA153和CYFRA 21-1的浓度显著高于阴性淋巴结洗脱液（阴性组）（P＜0.001）。见表3。

表3 洗脱液3项肿瘤标志物检测值比较

2.5 洗脱液及比值法肿瘤标志物检测乳腺癌转移的性能比较

根据ROC曲线分析，洗脱液CEA、CA153及CYFRA21-1检测的临界值分别取0.515 ng/mL、0.580 U/mL及1.59 ng/mL时，其敏感性和特异性达到最优。结合术后病理结果，对洗脱液及比值法肿瘤标志物检测的性能进行比较（表4）。2种方法CYFRA21-1检测的性能均显著优于CEA和CA153（P＜0.05）。洗脱液CYFRA21-1检测的敏感性最高达95.3%，而比值法CYFRA21-1检测的特异性达到100.0%，敏感性也达到94.2%。

表4 洗脱液及比值法肿瘤标志物检测乳腺癌转移的性能比较 %

2.6 US-FNAC联合洗脱液或比值法CYFRA21-1诊断乳腺癌的价值

US-FNAC联合洗脱液或比值法CYFRA21-1检测的性能比较见表5。US-FNAC联合洗脱液和比值法相对于单独使用US-FNAC的敏感性和准确性均有所提高，其中联合比值法CYFRA21-1检测仍能保持方法学特异性为100%。

表5 US-FNAC联合洗脱液或比值法CYFRA21-1检测乳腺癌转移的性能比较 %

3 讨论

CEA和CA153是被认可的广泛用于乳腺癌血清学初筛的肿瘤标志物[6]。肿瘤标志物CYFRA21-1为细胞角蛋白19的可溶性片段，虽然目前更多被作为一项监测非小细胞肺癌的肿瘤标志物[7]，但据报道CYFRA21-1可在转移性乳腺癌患者的外周血中被检测到，并能用于监测疾病复发和疾病治疗[8]。此外，对术中前哨淋巴结活检的诊断，细胞角蛋白19分子检测结果与组织病理学结果高度一致[9]。但是仅依据血清学结果来辅助诊断乳腺癌淋巴结转移似乎不太理想，本研究中3种肿瘤标志物单独血清学检测对乳腺癌的检出率均未超过50%，因此，USFNAC仍是术前对淋巴结转移诊断的主要手段。

在本研究中，US-FNAC在诊断淋巴结转移中有较好表现，敏感性和特异性达到83.7%和100.0%，但仍有因细胞学形态难以辨别及细胞数量不足导致部分假阴性报告的发生。故本研究应用US-FNAC的同时获取洗脱液样本进行这3种标志物的检测，为提高US-FNAC性能提供支持，其优点在于不需要额外的侵入性手术，可在一次FNA检查中同时获得细胞学诊断和淋巴结肿瘤标志物检测结果。本研究发现，转移淋巴结洗脱液中3种肿瘤标志物CEA、CA153与CYFRA21-1的浓度显著高于阴性淋巴结（P＜0.001），与YOON等[5]的研究结果一致，但在肿瘤标志物结果的判读方面，YOON是根据Logistic回归方法计算3个肿瘤标志物的最佳临界浓度值来判定，本研究则设计了2种方法来比较检测性能。经过比较发现，肿瘤标志物CYFRA21-1在洗脱液和比值法中的检测性能均优于肿瘤标志物CEA或CA153。其中洗脱液CYFRA 21-1检测的敏感性达到95.3%，联合USFNAC更将诊断敏感性提高到了98.3%。但是洗脱液CYFRA21-1检测中出现了5例假阳性结果，分析发现这5例标本的血清学标志物检测值均为高值，造成假阳性结果的原因可能是穿刺时不可避免地混入部分血液样本所致，利用比值法能规避这一影响，使特异性与US-FNAC一样达到100%。US-FNAC联合比值法CYFRA21-1检测的方法学敏感性达到97.1%，高于单用US-FNAC的敏感性，同时，检测的准确性从88.4%提高到97.9%。所以认为比值法CYFRA21-1检测最能提高US-FNAC的诊断性能。

利用比值法CYFRA21-1检测对实验中18例US-FNAC诊断为不能确定的淋巴结进行分析。8例US-FNAC判定样本不充分的标本中，术后病理结果显示，5例为转移淋巴结、3例为阴性淋巴结，其中应用比值法CYFRA21-1检测有2例被检测出阳性。10例US-FNAC诊断为有异型细胞但不能明确诊断的淋巴结标本中，术后病理结果显示8例为转移淋巴结、2例为阴性淋巴结，其中应用比值法CYFRA21-1检测8例均被检测出阳性。本研究结果显示，US-FNAC联合比值法CYFRA21-1检测不仅可以提高诊断性能，而且可以为经验相对不足的细胞学医生提供参考和鉴别依据，减少不确定诊断报告的数量。本研究中的这18例淋巴结穿刺标本涉及的16位患者在术中均接受了前哨淋巴结活检术，当运用USFNAC联合比值法CYFRA21-1检测来诊断时，可在术前对其中10位患者作出淋巴结已经转移的提示，可以减少前哨淋巴结的活检率。