中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在急性胰腺炎中的应用

葛 玲， 吴丽颖

[1.淮北市人民医院（徐州医科大学淮北临床学院）检验科，安徽 淮北 235000；2. 淮北市人民医院（徐州医科大学淮北临床学院）消化内科，安徽 淮北 235000]

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的总体发生率为5/10万～80/10万，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）会造成患者多脏器功能损伤，甚至危及生命[1]。AP病因复杂，其中诱导AP发生的主要原因是胆道疾病。近年来，随着生活水平不断提高，人们饮食习惯及结构也发生了改变，短期内摄入过多高脂肪食物、酗酒、暴饮暴食等使酒精性胰腺炎及高脂性胰腺炎的发生率逐年升高，成为我国AP发生的常见原因[2-3]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是1993年由KJELDSEN等[4]在被激活的中性粒细胞中发现的一种相对分子质量较小的分泌性蛋白。与许多内源性生物标志物分子一样，NGAL广泛存在于人体的各种细胞中。在正常生理条件下，NGAL在肝脏、肾脏、胃、肠道、胰腺、支气管、前列腺等组织中呈低水平表达。当人体内生理环境发生改变时，血浆NGAL表达会发生异常[5]。为此，本研究拟探讨NGAL在AP中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年5月—2018年1月淮北市人民医院消化内科被确诊为AP的患者74例作为AP组，其中男39例、女35例，年龄（62.39±18.14）岁。根据临床症状、腹部超声影像、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、实验室检查和临床诊断将AP患者分为轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）组（34例）和SAP组（40例）。另选取淮北市人民医院体检中心体检健康者20名作为正常对照组，其中男12名、女8名，年龄（65.55±3.94）岁。2个组之间性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经淮北市人民医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 纳入标准

AP的诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》[6]。由于肾功能损伤时，血清NGAL会呈不同程度地升高[7-9]，因此本研究根据肾功能指标血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）是否异常排除肾功能损伤患者。

正常对照组纳入标准：肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶）、肾脏功能指标（BUN、Cr）、血常规等均正常，心电图、影像学等辅助检查均正常。本实验室上述指标的参考区间：丙氨酸氨基转移酶为7～50 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶为0～40 U/L，BUN为3.1～9.5 mmol/L，Cr为41～111 μmol/L；参考区间的设定参照国家卫生行业标准WS/T 404.1、WS/T 404.5、WS/T 405执行。

1.3 检测方法

采用干燥试管采集患者治疗前、正常对照者体检当日空腹静脉血3 mL，室温放置30 min后1 984×g离心5 min，分离血清。检测血清NGAL、淀粉酶（amylase，AMY）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、BUN、Cr水平。采用免疫比浊法检测血清NGAL、CRP水平，采用比色法检测血清BUN、Cr、AMY水平。NGAL试剂及质控品购自浙江夸克生物科技有限公司。BUN、Cr、AMY、CRP试剂、质控品及定标品购自瑞士罗氏公司。检测仪器为cobas 8000系列全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价血清NGAL、AMY诊断AP的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP组、MAP组与正常对照组各项指标的比较

SAP组和MAP组血清NGAL、AMY、CRP水平均高于正常对照组（P＜0.05）；SAP组血清NGAL、CRP水平高于MAP组（P＜0.05），2个组之间血清AMY水平差异无统计学意义（P＞0.05）；SAP组、MAP组与正常对照组之间血清BUN、Cr水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 SAP组、MAP组与正常对照组各项指标的比较

2.2 NGAL、AMY对AP的诊断价值分析

ROC曲线分析结果显示，NGAL、AMY诊断AP的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.722、0.784，最佳临界值分别为240 ng/mL、250 U/L，敏感性分别为90.0%、83.3%，特异性分别为55.4%、63.9%。见图1。

图1 NGAL和AMY诊断AP的ROC曲线

3 讨论

AP是由多种病因引起胰腺酶激活，继而以胰腺局部炎症应激反应为主要特征的疾病，是胰腺的急性炎症反应[10]。大部分MAP为自限性疾病，且预后较好，但有15%～20%的AP为SAP，病死率为36%～50%，是临床诊断和治疗中的一大挑战[11]。现阶段，国内外AP的诊断标准为：有与之符合的临床腹痛症状；实验室检查血清AMY和/或脂肪酶至少高于参考上限的3～5倍；符合AP影像学特征的腹部影像学检查[10]，以上3种标准至少符合其中2种特征即可诊断为AP。目前实验室检查中的血清AMY和脂肪酶（lipase，LPS），对AP诊断具有很好的特异性，但由于血清AMY和LPS并不完全和AP的严重程度成正相关，经常有临床腹痛症状与血清AMY或LPS检查结果不符的情况存在[10]。因此寻找一个准确的早期预测AP患者病情程度，有利于及时准确评估干预治疗、改善预后的血清学生物标志物具有极其重要的意义。

NGAL作为一种全新的分泌蛋白，参与机体炎症、免疫反应、细胞分化、凋亡。KJELDSEN等[4]认为，NGAL作为抗细菌免疫因子，抑制细菌生长。通常NGAL以3种分子（单体、同源二聚体、异二聚体）形式存在于人体内，从而在人体不同器官中发挥不同的生物学作用[12]。NGAL主要在炎性损伤的中性粒细胞或其他细胞中表达，由粒细胞成熟过程中早期的髓细胞合成，因此人体正常外周血中，仅能检测到低水平NGAL，如果外周血NGAL水平升高，预示机体可能处于感染、炎症或肿瘤等病理状态。近年来，随着对NGAL的不断认识，更多人更加重视NGAL的生物学功能及人体肿瘤组织表达特征的应用研究。相关研究已证实，NGAL在多种肿瘤疾病中异常高表达，并与肿瘤的复发和预后不良相关，可用于子宫内膜癌的肿瘤分期评估[13-15]。而MONISHA等[16]的研究则认为，NGAL在口腔癌患者血中的表达下调。目前国内对NGAL的研究主要集中在对急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、糖尿病肾病、高血压肾病等各种继发肾病，特别是在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的早期诊断、疗效检测及预后评估中，被临床认为是最具有应用前景的早期、敏感性急性肾损伤标志物，是CKD进展中的风险血清学指标之一[17-20]。

AP病理基础是炎症反应，AP患者血清NGAL升高是炎症因子诱导的结果。AP患者因免疫功能受损，机体释放炎症因子或内毒素进入血循环，进而刺激粒细胞及受累器官释放大量NGAL，NGAL与多种炎症递质如白细胞介素-1、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子等相互作用，促进炎症反应。本研究结果显示，AP患者治疗前血清NGAL、AMY、CRP水平均显著高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血清NGAL与CRP、AMY等炎症因子相同，能在一定程度上帮助临床对AP进行早期诊断。王澍琴等[21]的研究也证实，SAP患者外周血NGAL第1天上升，第2天达到高峰，72 h开始下降，提示48 h内胰腺组织损伤较为严重。本研究进一步发现，SAP组和MAP组比较，AMY水平差异无统计学意义（P＞0.05），表明血清AMY在AP早期诊断中有较高特异性，在疾病发展过程中，血清AMY变化不明显，不能及时反应AP患者病情变化程度，这和王澍琴等[21]的研究结果一致。而SAP组和MAP组的NGAL、CRP比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明NGAL参与载脂蛋白家族运输、免疫应答、淋巴细胞趋化，加速胰腺组织炎症破坏，侧面反应了NGAL在评估AP患者病情严重程度方面的临床应用价值。黄星等[22]的研究发现，机体炎症反应刺激转录蛋白核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）信号通路，促进炎症因子释放，加重炎症反应；AP患者NGAL水平与NF-κBmRNA水平正相关，NGAL水平升高激活NF-κB通路，启动炎症反应，促进急性胰腺炎的发生、发展。CHAKRABORTY等[23]的研究将SAP患者死亡组和未死亡组进行比较，发现死亡组血清NGAL水平明显高于未死亡组。由此推断，SAP患者NGAL升高与受损器官不断释放NGAL有关，持续升高的NGAL提示患者预后不良。因此，检测患者外周血NGAL，可以评价AP患者病情严重程度，为疾病预后评估提供可靠的血清学参考依据。

本研究中的ROC曲线分析显示，免疫比浊法测定血清NGAL诊断AP的最佳临界值为240 ng/mL时，敏感性为90.0%，特异性为55.4%；血清AMY诊断AP最佳临界值为250 U/L时，敏感性为83.3%，特异性为63.9%。这提示NGAL作为新的炎症标志物，对AP的诊断具有较高的敏感性，特异性低于血清AMY，说明血清NGAL与AP患者全身系统性炎症[24]有关系。NGAL作为全新急性炎症反应蛋白，相对于传统的炎症指标，在炎症早期即可出现显著变化，敏感性相对较高。

综上所述，NGAL对AP的诊断、预后评估具有广泛的应用前景，可以作为AP临床早期诊断、判断病情严重程度的潜在参考指标。本研究在选择对象时，虽然排除急性肾损伤引起的干扰，但没有排除其他炎症因素，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等引起的微炎症的影响。另外本研究样本量小，结果有一定的局限性，尚需扩大研究样本量，尽可能排除更多干扰因素，方能更好地证实血清NGAL在AP诊断中的意义。