血浆和肽素、MMP-9水平对轻型脑外伤的诊断价值*

杨以平，曹冠柏，黎勇夫，冯 铃

重庆市九龙坡区人民医院创伤外科,重庆 400050

脑外伤(TBI)是一常见疾病，伤情轻重不一，大多数情况下(70%～90%)为轻型脑外伤(MTBI)[1]。脑震荡是MTBI中的一种，MTBI可能出现长期症状，如认知功能障碍，增加神经退行性疾病发生的风险[2]。MTBI诊断主要依据患者自我报告的伤后症状[3]，包括短暂的意识丧失、短暂失忆或短暂的精神状态改变，然而，这些症状有时可能无法准确获得，例如精神错乱的老年人、醉酒患者，多发性创伤患者主诉症状可能不可靠。此外，一些患者可能故意误报伤情。为避免误诊，MTBI诊断需要客观的辅助检查指标。MTBI后进入血循环的脑相关蛋白质可以作为客观的辅助诊断指标[4]。本研究探讨血浆和肽素联合基质金属蛋白酶-9(MMP-9)对MTBI诊断的准确度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2018年10月在重庆市九龙坡区人民医院诊治的资料完整的MTBI患者69例(观察组)和同期健康体检者62例(对照组)。纳入标准：头部外伤后8 h内就诊；符合MTBI的诊断；伤后8 h内采集静脉血测定血浆和肽素、MMP-9；伤后8 h内行头颅CT扫描；无凝血功能障碍。排除标准：年龄18周岁以下；既往有中枢神经系统疾病史；中型及重型颅脑外伤患者；多发性或复合性损伤患者。观察组患者损伤原因分别为交通事故31例，跌倒伤21例，运动伤10例，击伤7 例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分15分61例，14分6 例，13分2 例。观察组与对照组临床特征比较，年龄、性别间差异无统计学意义(P=0.258，P=0.770)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床特征比较

1.2MTBI诊断标准 有明确的头部外伤史；轻度意识障碍，GCS 13～15分，昏迷不超过20 min[4]；近事遗忘；头痛、头晕、疲劳等；情绪不稳、易激动、欣快、忧郁或淡漠等精神状态改变；偏瘫、复视或癫痫发作；头颅CT扫描异常(如硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、颅骨骨折)。

1.3血液标本的采集及测定 观察组脑外伤后8 h内采用负压真空抽取静脉血5 mL，在60 min内，将血液标本进行离心，以3 000 r/min离心10 min，分离血浆后放置于-70 ℃低温冰箱保存，批量测定血浆和肽素、MMP-9。对照组采用相同的方法采集血液标本。采用酶联免疫吸附(ELISA)定量分析测定血浆和肽素、MMP-9水平，检测试剂由上海高创化学科技有限公司生产，检测仪器用BIO-RAD 680酶标仪，严格按试剂盒说明书操作方法进行测定。

2 结 果

2.1头颅CT扫描结果 观察组头颅CT扫描正常56例，异常13例(蛛网膜下腔出血5例，脑挫伤3例，硬脑膜下血肿2例，硬脑膜外血肿1例，脑室出血1例，颅骨骨折1例)。

2.2两组血浆和肽素、MMP-9水平比较 两组血浆和肽素、MMP-9水平比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血浆和肽素、MMP-9水平比较

2.3MTBI患者血浆和肽素、MMP-9单独及联合检测的ROC曲线分析 图1和表3显示，和肽素诊断MTBI的AUC为0.708(95%CI：0.68～0.73)高于MMP-9 单独检测的AUC(0.645，95%CI：0.61～0.68,P=0.004)。和肽素、MMP-9联合检测的AUC为0.738(95%CI：0.71～0.77)显著高于和肽素和MMP-9单独检测的AUC(P=0.001，P<0.001)。联合检测的灵敏度和特异度最高。

注：和肽素为实线;MMP-9为虚线;和肽素+MMP-9为点线。

图1和肽素、MMP-9联合检测MTBI的ROC曲线

表3 MTBI患者血浆和肽素、MMP-9单独及联合检测的ROC曲线结果分析

3 讨 论

脑外伤的伤情轻重不一，目前，国际上通用GCS评分对伤情进行评估。MTBI：GCS 13～15分、伤后昏迷时间<2 min；中型TBI：GCS 9～12分、伤后昏迷时间20 min～6 h；重型TBI：GCS 3～8分，伤后昏迷时间>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷时间>6 h。

和肽素是前精氨酸加压素(AVP)原C末端的一部分，由39个氨基酸残基组成，包括1个富含亮氨酸的核心片段。作为下丘脑-垂体-肾上腺轴活动应激反应的一部分，AVP是由下丘脑产生的活性肽，具有调节渗透压维持血流动力学稳定及调节中枢神经系统的作用，是体内最重要的应激激素之一[5]。由于AVP以脉冲形式释放入血，在体内极不稳定，生物半衰期10～20 min，体外测定相当困难，从而限制了AVP的临床应用。和肽素与AVP有共同的前体，在体内与AVP等摩尔量释放，且稳定性好、检测方便，因此，检测和肽素可取代对AVP的直接测量[6-7]。VEISANI等[6]报道，和肽素已经成为TBI的一个新标志物，早期测定血浆和肽素水平可以提供更好的信息。CASTELLO等[8]报道，MTBI患者与非MTBI患者相比，MTBI患者血浆和肽素水平明显增高,分别为29.89 pmol/L和7.05 pmol/L(P=0.000 8)。RONGZI等[9]报道，血浆和肽素是MTBI最好的生物标志物，其血浆水平不仅在MTBI后早期显著变化，而且至少可维持24 h。

MMP-9是基质金属蛋白酶家族中的重要一员，是锌离子依赖的细胞外基质的主要降解酶，通过调控基质胶原成分的合成和降解，影响细胞的结构和功能，可参与多种疾病的病理过程。MMP-9主要通过降解Ⅳ、Ⅴ型胶原，破坏细胞外基质和基底膜，造成血管损伤。血脑屏障的完整性对于限制TBI后的血管源性水肿至关重要，MMP-9通过攻击基底固有层蛋白，降解紧密连接复合物的组成部分而破坏血脑屏障，导致血管源性脑水肿等一系列脑损伤[10-11]。莫云芳等[12]报道，脑震荡患者血浆MMP-9水平明显增高，以血浆MMP-9水平41 ng/mL为临界值,其AUC为0.836，鉴别脑震荡与健康对照组的灵敏度和特异度分别为68.3%和87.9%。

本研究结果发现，观察组与对照组相比，血浆和肽素、MMP-9水平明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；和肽素、MMP-9联合检测对MTBI的准确度，显著高于单独检测和肽素的准确度，AUC分别为0.738、0.708(P=0.001)，也高于单独检测MMP-9的AUC(0.645，P<0.001)。本研究血浆标本虽然在-70 ℃低温冰箱保存，但保存时间较长(6个月左右)，可能会因为蛋白质降解，影响检测结果。

本研究证实血浆和肽素、MMP-9可作为MTBI的标志物，联合检测MTBI患者血浆和肽素、MMP-9水平具有较高的诊断价值，可以作为MTBI诊断的新辅助检查指标。