腔内激光治疗术联合腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗原发性下肢静脉曲张的效果

(1 青岛大学附属医院肝胆外科，山东 青岛 266100； 2 山东省昌乐县人民医院血管外科)

下肢静脉曲张(VV)是临床上常见的外周血管疾病，其主要病因包括静脉瓣膜松弛、脱垂，不能完全闭合；或是局部静脉管腔增宽，导致血液反流，影响静脉瓣膜的关闭功能。静脉瓣膜关闭不全，血液反流，导致静脉压力增加，诱发肢体肿胀、皮肤色素沉着以及溃疡等病理改变，严重影响患者的生活质量[1-3]。大隐静脉高位结扎剥脱术是目前治疗原发性VV(PVV)的标准术式[3]。但是其创伤较大，术后并发症多。随着技术进步，各种微创手术，如静脉腔内激光治疗术(EVLT)等的出现大大减少了手术创伤，患者术后恢复较快[3-5]。但部分合并有交通静脉反流的VV患者，如果不及时处理反流的交通静脉，将会影响手术效果。腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)是治疗交通静脉反流的一种有效并且微创术式[6-7]。本研究旨在比较EVLT联合SEPS和大隐静脉高位结扎剥脱术治疗PVV的效果，为临床PVV治疗方法的选择提供依据[8]。

1 对象与方法

回顾性分析2015年12月—2018年1月昌乐县人民医院血管外科收治的PVV患者122例(共152条患肢)的临床资料。依据治疗方法不同分为EVLT联合SEPS 组(微创组)和大隐静脉高位结扎剥脱术组(对照组)，对比两组患者的临床疗效和并发症发生情况。微创组患者62例，其中男35例，女27例，平均年龄(53.97±9.65)岁，共80条患肢；对照组患者60例，其中男30例，女30例，平均年龄为(52.18±10.30)岁，共72条患肢。两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程、术前静脉临床严重程度评分(VCSS)以及临床病因解剖病理(CEAP)分级[9-10]等临床基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

对两组患者的术中及术后指标和并发症发生情况进行比较。手术及住院指标包括手术时间、术中出血量、术后VCSS、术后视觉模拟评分法(VAS)评分、住院时间等。术后住院期间疼痛采用VAS进行评分[2]。术后12个月使用VCSS[6]评估患者静脉功能改善情况。

分别在术后12个月通过门诊、电话等方式随访患者的病情变化及并发症发生情况。随访内容包括：①患者CEAP分级。②并发症包括切口愈合不良、切口感染、皮肤感觉障碍、浅静脉炎、下肢深静脉血栓形成和肺栓塞、皮下血肿等。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

微创组手术时间、住院时间、术中出血量、术后VCSS、术后VAS评分等与对照组比较，差异具有显著性(t=-13.375、-3.560，Z=-4.421～-2.580，P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后切口愈合不良、皮肤感觉障碍、切口感染以及下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率比较差异无显著性(P>0.05)；对照组患者皮下血肿的发生率显著高于微创组(χ2=4.989，P<0.05)；微创组患者术后浅静脉炎的发生率显著高于对照组(χ2=6.057，P<0.05),浅静脉炎均为自限性，随访期内均获痊愈。见表2。

2.3 术后12个月患者CEAP分级比较

微创组术前C1、C2、C3、C4、C5～6 CEAP分级分别为0、0、24、29、27条患肢，术后分别为29、34、17、0、0条患肢；对照组术前C1、C2、C3、C4、C5～6 CEAP分级分别为0、0、22、24、26条患肢，术后分别为32、34、6、0、0条患肢；微创组手术后CEAP分级较术前明显改善(Z=10.450,P<0.05)，对照组手术后CEAP分级较术前明显改善(Z=10.309,P<0.05)，但两组术前术后CEAP分级比较差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

VV是血管外科最常见的疾病[1-3]。早期患者常无典型的临床表现，而随疾病进展，会出现下肢浅静脉迂曲扩张、下肢肿胀、慢性淤血甚至皮肤溃疡等表现。

手术是VV的有效治愈手段，可以大幅度缓解静脉曲张淤血导致的各种临床症状[11-14]。VV经典的手术治疗术式是大隐静脉或小隐静脉的高位结扎剥脱手术，手术效果和安全性已得到公认，是静脉曲张手术治疗的金标准。但是其破坏性的手术方式，造成大量的静脉损失以及皮肤、软组织与神经损伤，由此产生一系列并发症，如皮下血肿、皮肤麻木、下肢水肿、切口感染等，不仅增加了患者的痛苦，而且延长了术后住院时间，增加了相关医疗费用。

表1 两组患者术中及术后指标比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较(例(χ/%))

随着微创技术和设备的发展，一系列的静脉曲张微创术式被应用于临床，并取得了较好的临床治疗效果[4-8]。其中EVLT可以通过经皮穿刺的方式将曲张的浅静脉通过热烧灼进行闭塞，减少了手术导致的皮肤切口以及抽剥静脉导致的副损伤[4-5]。而SEPS可以精准定位反流的交通静脉，并进行精准结扎，减少了手术创伤，提高了手术效果[6-7]。

本研究通过对术后12个月曲张静脉的CEAP分级进行分析，全面评估两组患者术后手术效果。结果显示，两组治疗效果基本一致，均可以明显改善曲张静脉的CEAP分级，微创组可以达到传统术式的治疗效果。

VCSS评分能够客观地评价慢性静脉疾病的病变程度，可以对治疗前后病情变化做出评估，临床应用广泛。研究结果表明，两组PVV患者接受治疗后，VCSS评分较治疗前均有显著改善[10-12]，表明去除大隐静脉可改善下肢静脉回流功能。本研究结果显示，微创组术后VCSS评分较对照组低，差异有显著统计学意义，表明EVLT联合SEPS术后12个月在改善静脉功能方面较大隐静脉高位结扎剥脱术更为显著、有效。本研究结果表明，微创组手术因减少了切口以及结扎等操作，手术时间、术中出血量较大隐静脉高位结扎剥脱手术明显缩短或减少。术后VAS评分、皮下血肿的发生率等与对照组比较亦明显降低，与相关文献报道的结果一致[12-13]。

但本研究结果显示，微创组浅静脉炎的发生率较高。分析认为，EVLT切口少、创伤较小，但其治疗方法为热损伤静脉内皮，易导致组织纤维化黏连，闭合管腔[14]，同时由于在激光治疗过程中的热传导效应，扩大了激光治疗的热损伤范围[15]，导致术后患者易出现浅静脉炎。本研究微创组患者的浅静脉炎均为自限性，随访期内均获痊愈。

小腿往往存在大量瓣膜功能不全的交通静脉，这些交通静脉反流可以导致足靴区明显的淤血症状如色素沉着和溃疡。传统的开放手术结扎交通静脉容易产生切口不愈合和感染等情况，而SEPS手术微创的优势就是避免皮肤营养不良区域切开带来的风险，同时能够较全面地结扎病变的交通静脉，达到理想的手术效果[16-18]。

综上所述，大隐静脉高位结扎剥脱手术和EVLT联合SEPS手术对PVV均有较好的治疗效果，EVLT联合SEPS术式具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但本研究随访时间较短，样本量较小，对于患者术后病变复发等情况仍需进一步研究探讨。