PCI后FFR值对冠状动脉中度狭窄患者主要心脏不良事件发生的预测价值

(1 青岛大学附属青岛市市立医院心内科，山东 青岛 266011； 2 青岛市海慈医院; 3 青岛大学附属医院心血管外科)

冠状动脉造影术(CAG)是通过注入造影剂来显示冠状动脉的解剖结构，可用于评估冠状动脉狭窄性病变的狭窄程度[1]，是目前常用的指导经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的方法之一[2],但仍有证据显示部分CAG结果与功能学上有意义的冠状动脉狭窄之间存在不一致性[3-4]。而冠状动脉血流储备分数(FFR)作为冠状动脉功能学评估的金标准越来越受到重视[5-6]。同时多项研究表明，FFR对于指导冠状动脉临界病变、分叉病变、侧支循环病变等狭窄性病变进行安全有效的血运重建具有重要意义[7-9]。但对于FFR指导的PCI，术后仍有部分患者会出现主要心脏不良事件(MACE)[10]。越来越多研究发现，冠心病患者靶血管行PCI后的FFR值与患者预后有高度相关性。本研究旨在探讨PCI后FFR值对冠状动脉中度狭窄患者发生MACE的预测价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

121例患者中，9例患者未完成术后FFR值的测定，8例患者失访，最终有104例患者纳入研究，其中发生MACE的患者14例(MACE组)，包括典型心绞痛症状10例，心肌梗死4例，均行CAG检查明确是否为靶血管病变；无MACE患者90例(无MACE组)。MACE组与无MACE组患者入院次日的红细胞分布宽度水平比较差异具有显著性(t=-2.879，P<0.01)；而性别、年龄等资料比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

两组患者PCI前及PCI后FFR比较差异有显著性(t=2.415、4.104,P<0.01)；而血管病变支数、术前狭窄程度等比较差异无显著意义(P>0.05)。见表2。

2.2 PCI术后患者发生MACE的相关因素分析

将基线资料、PCI相关资料结果比较中P<0.05的变量作为自变量，以两组中是否出现MACE事件为因变量进行多因素二元Logistic回归分析，分析结果显示，靶血管PCI后FFR值升高的患者发生MACE事件的概率降低(OR=0.700，95%CI=0.566～0.866,P<0.01)。见表3。

2.3 术后FFR值对MACE事件的预测价值

以术后FFR为检测变量，有无MACE事件为状态变量建立ROC曲线，得到曲线下面积为0.805(95%CI=0.697～0.912)，分析MACE事件的FFR最适宜的截断值为0.905，此处对应的诊断特异度和灵敏度之和为最大，其中特异度为86.0%，灵敏度为64.4%，提示术后FFR值可以预测MACE事件的发生(P<0.01)。

3 讨 论

冠状动脉FFR指机体冠状动脉存在病变时的最大血流量同正常状态下的最大血流量的比值，具有不容易受血压、心率影响等的优点[11-12]，FFR对血管多支病变以及单支多处病变均有良好的预测价值[13-14]，临床研究已经证实其在冠脉狭窄功能性评价中具有重要作用[15]，通过FFR指导PCI可有效降低MACE事件的发生并能节约患者费用[13]。但仍有研究显示FFR指导的PCI后患者MACE事件的发生率仍然较高[16]。因此，本研究回顾分析我院单中心资料，对接受CAG检查示至少一支冠状动脉呈中度狭窄并联合FFR指导行PCI治疗的冠心病患者，随访至少1年，探讨了PCI后FFR值与患ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者发生心血管不良事件的相关性及预测价值，为临床应用提供依据。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者CAG及PCI相关资料比较

表3 冠心病患者MACE发生的多因素Logistic回归分析

图1 两组靶血管PCI后FFR值的ROC曲线图

本研究共14例患者出现MACE事件，再次行CAG显示其中2例出现了靶血管的再狭窄，4例为非靶血管病变狭窄，另外8例出现典型心绞痛但再次造影未见原靶血管的严重狭窄，考虑可能是微血管功能障碍引起的心绞痛[17-18]。MACE组患者术后FFR值低于无MACE组冠心病患者，进一步行多因素二元Logistic回归分析得出PCI后FFR值与患者发生MACE有明显相关性，即随着靶血管术后FFR值的升高，患者发生MACE事件的概率下降。PIROTH等[19]对FAME1和FAME2研究中的639例患者进行研究发现，较低的FFR值与较高的FFR值相比，术后2年内患者发生MACE的风险升高，从而提示PCI后FFR值升高会使患者发生MACE事件的概率降低，与本研究结果相似。冠状动脉狭窄性长病变、痉挛、扭曲性病变、支架未充分覆盖等因素被认为是PCI后FFR值较低的相关影响因素[20-22]，所以这也提示我们在PCI后一定要检测患者FFR值，同时也要尽可能地提高患者PCI后FFR值[23]，以改善患者的预后。

FFR对于有血流动力学变化的冠状动脉中度狭窄性病变有较好的识别作用[24-25]。DOH等[26]对107例患者(115处病变)均在药物洗脱支架植入后进行FFR测量，同时将病变血管血运重建、病变血管非致命性心肌梗死或死亡定义为病变血管失败，PCI后FFR≥0.89是1年内无病变血管失败的临界值，PCI后FFR<0.89的患者发生病变血管失败的概率要明显升高。而本研究ROC曲线分析显示，靶血管PCI后FFR值对患者MACE事件的发生有一定的预测价值，靶血管PCI后分析MACE发生最适宜的FFR截断值为0.905。NAM等[27]的研究证明CAG联合FFR指导行PCI的患者靶血管术后FFR的临界值为0.90时对患者MACE事件的发生有较好的预测作用，稍低于本研究的结果，推测可能与研究人群种族差异有关，也可能与本研究的样本例数少有关，这种差异值得进一步探讨。

综上所述，PCI患者靶血管术后FFR值对于MACE发生具有独立的预测作用，且预测价值较好，同时PCI后FFR值的监测具有技术难度小、受血流动力学影响小等优点，因此为达到更好地提高患者预后的目的，在PCI后应尽可能测量患者靶血管的FFR值，尽量通过术前预处理、术后高压后扩张、血管内影像指导等优化措施来优化PCI，提高术后靶血管FFR值。

但本研究仍存在一定的局限性，研究样本量较小，且本研究为单中心，研究方法为回顾性，可能会使结果产生研究偏倚。未来应通过多中心前瞻性研究进一步探讨PCI后FFR值在冠心病患者发生MACE事件中所发挥的预测作用，以为临床治疗该病提供参考。