动态监测胃残余量在治疗ICU有创机械通气鼻饲患者中对呼吸机相关性肺炎的预防效果

邓春桃

广东省河源市人民医院感染科，广东河源 517000

许多重症患者由于无法自主呼吸和主动进食，在ICU 中治疗期间，常需进行机械通气辅佐鼻饲参与[1]。但由于机械通气及鼻饲的特殊性，患者反流及误吸的发生率高达56.3%。而误吸是肠内营养患者发生的最严重的并发症，容易引起吸入性肺炎，增加危重症患者治疗难度，直接影响患者的预后和生存质量，进而大大增加家庭及社会经济负担[2]。已有研究表明胃残余量监测可用于评价机械通气患者肠内营养期间胃的排空情况[3]，本研究通过严格设计的临床方案进一步验证动态监测胃残余量对预防呼吸机相关性肺炎的积极作用，进而考虑该方法的推广性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理会批准，选取2017 年9月～2019 年3 月间我院收治的90 例重症患者作为研究对象，纳入标准[4]：（1）均达到肠内营养＞2d、机械通气＞48h 的标准；（2）无气道分泌物梗阻；（3）均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重腹胀、腹泻以及消化道活动性出血、肠梗阻、腹腔间隙综合征者；（2）合并严重的免疫系统、血液系统等疾病者；（3）合并其他恶性肿瘤。按照床号分组，单号为对照组（n=45），双号为观察组（n=45）。对照组患者男28 例、女17 例，年龄51 ～72 岁，平均（59.8±9.7）岁，病程5 ～14d，平均（9.79±6.33）d；观察组患者男29 例、女16 例，年龄50 ～73 岁，平均（60.4±9.5）岁，病程5 ～15d，平均（9.93±6.54）d。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均进行常规置管，置入长度为55.0 ～60.0cm，且采用Aoocn 一次性硅胶胃管（中国澳欧医疗器械贸易有限公司，型号16FR，长度100cm），妥善固定。留置胃管后均抽空胃液，第1天给予瑞素300mL/d，即肠内营养乳剂（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，H20020588），第2 天给予瑞素500mL/d，第3 天开始给予瑞素1000mL/d 直至停止鼻饲，过程中每6 小时用温开水20mL 冲洗胃管。采取抬高床头30°～45°体位，对各患者使用同一型号的营养泵[德国贝朗医疗国际贸易有限公司，批号：京食药监械（准）字2014 第2504671 号]及肠内营养管（德国贝朗医疗国际贸易有限公司）进行匀速持续滴入，并在泵前端接近胃管处链接加温器，保持营养液温度在38 ～40℃。

对照组：采用普通控制方法监测胃残余量，即管饲前监测1 次，首次管饲速度为30mL/h，滴注3 ～5h 如无不适，将管饲速度调整为50 ～80mL/h。

观察组：采用强化控制方法动态监测胃残余量，即首次管饲速度为30mL/h，鼻饲2h 后用注食器抽吸胃残余量，根据胃残余量决定滴注速度，具体流程图见图1。如患者胃残余量＞100mL 或出现呕吐、反流、腹胀、胃潴留、腹泻等肠道并发症，则暂停管饲且继续动态监测胃残余量。

图1 动态监测胃残余量流程图

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的呼吸机相关性肺炎（VAP）及胃内容物反流、误吸发生情况；（2）比较两组患者的机械通气时间和入住ICU 时间；（3）比较两组患者治疗前后的pH 值情况、PaCO2以及PaO2等动脉血气指标水平。

1.4 判定标准及检测方法

胃内容物反流[5]：大量胃内容物从口鼻腔涌出。误吸[6]：（1）气促明显，肺部啰音增多；（2）血氧饱和度突然下降，心率加快；（3）从患者气道中吸出胃内容物。

VAP[7]：（1）机 械 通 气 超48h，发 热，体 温＞38℃、心率加快、突发性呼吸困难，检查外周血白细胞＞10×109/L；胸部X 线可见肺叶斑片状阴影或浸润性阴影；（2）呼吸道脓性分泌物；（3）从分泌物中培养出新的病原菌。

抽取各患者动脉血3mL，使用床边血气分析仪测量出pH 值、二氧化碳分压和氧分压。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VAP及胃内容物反流、误吸发生情况比较

观察组患者VAP 的发病率和病死率及胃内容物反流、误吸的发生率均明显低于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者的VAP及胃内容物反流、误吸发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者的机械通气时间和入住ICU时间比较

观察组患者的机械通气时间、入住ICU 时间等康复进程时间均明显短于对照组（P ＜0.01），见表2。

2.3 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较

治疗前，两组患者各项指标差异均无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，观察组的pH 值改善情况明显优于对照组（pH 正常值为7.35 ～7.45），PaO2明显高于对照组（P ＜0.01），而PaCO2比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表2 两组患者的机械通气时间和入住ICU时间比较（，d）

表2 两组患者的机械通气时间和入住ICU时间比较（，d）

组别 机械通气时间 入住ICU时间对照组（n=45） 14.76±3.31 17.79±2.91观察组（n=45） 8.06±2.26 10.38±2.37 t 11.214 13.258 P 0.000 0.000

表3 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较

表3 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较

注：与组内治疗前比较，①P ＜0.05

组别PH值 PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=45） 7.17±0.06 7.31±0.10① 78.03±9.15 44.90±8.45① 43.86±3.54 76.42±5.38①观察组（n=45） 7.18±0.13 7.36±0.05① 78.05±9.14 43.33±8.15① 44.01±3.48 90.93±4.78①t 0.471 2.996 0.009 0.889 0.203 12.531 P 0.644 0.000 0.989 0.367 0.844 0.000

3 讨论

反流是鼻饲最严重的、致命的并发症，胃反流物积于咽喉处可导致患者误吸，进而引发较为严重的吸入性肺炎，直接影响重症患者的预后及生存质量，严重者甚至可引起窒息死亡[8-9]。因此，在临床工作中必须采取及时有效的护理干预措施，以减少或避免误吸的发生，降低VAP 发生率，从而减缓患者的治疗难度，缩短其机械通气时间和住院时间，减轻患者家庭和社会的经济负担[10]。

由于胃残余量过多是引起误吸的直接原因，因此目前临床上主张用胃残余量来判断胃肠功能是否紊乱[11]。胃残余量监测已被广泛用于评价机械通气患者肠内营养期间胃的排空状况，肯定了监测胃残余量在机械通气患者肠内营养安全上的积极作用，国内外有多种测定胃残余量的方法，但是胃残余量测定时机及标准如何尚未明确，无法选择测定的最佳时机，故动态监测胃残余量测定结果更具说服性[12-14]。临床上依据胃残余量的动态监测结果，采取相应的措施以控制胃残余量，防止胃内容物过多而反流[15]。本研究结果显示，观察组患者VAP 的发病率和病死率及胃内容物反流、误吸的发生率均明显低于对照组，机械通气时间、入住ICU时间等康复进程时间均明显短于对照组，观察组治疗后的pH 值的改善情况明显优于对照组，PaO2明显高于对照组，说明了动态监测胃残余量可以减少ICU 鼻饲患者发生反流、误吸等并发症，降低VAP的发病率，显示了动态监测胃残余量可有效控制胃内容物的量，避免由于鼻饲量过多而导致内容物反流以及误吸的不良现象，有效保证肠内营养的安全，进而避免吸入性肺炎的发生，降低了VAP 的发病率；从而减少了对肺功能的损害，增强患者的自主呼吸功能，降低对机械通气的依赖，可改善机体的血气分析情况，同时提高恢复效率，缩短ICU 入住时间。

综上所述，动态监测胃残余量预防ICU 有创机械通气鼻饲患者发生呼吸机相关性肺炎的效果显著，可明显降低患者的呼吸机相关性肺炎发病率和病死率，缩短机械通气，加速恢复，改善血气分析情况，值得在临床上推广。