改良式动静脉内瘘成形术在ESRD细小静脉患者中的应用

曾明源 魏 涛 廖文胜 杨禄颜 文朝晖

1.广东省茂名市中医院肾病科，广东茂名 525000；2.茂名出入境检验检疫局综合技术服务中心口岸门诊部，广东茂名 525000

终 末 期 肾 病（end-stage renal disease，ESRD）患者目前主要治疗方法有血液透析、腹膜透析、肾移植三种，目前国内患者大多选择血液透析。血液透析需开通血管通路方能开始治疗，而自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是目前国内外公认的首选血管通路，其次有人工血管及半永久透析导管。动静脉内瘘对于延长患者生存时间以及改善患者生活质量等均有显著的价值和意义[1-2]。ESRD患者行AVF 手术，传统要求头静脉≥2.50mm，依据这一标准，部分细小静脉（头静脉内径＜2.50mm）的ESRD 患者就会失去拥有自体动静脉内瘘的机会；而选择其他血管通路如人工血管及半永久透析导管，有治疗费用高、使用寿命短等缺点[3-5]，进而对ESRD 患者的生活质量等均会产生不利的影响[6]。为细小静脉ESRD 患者探究一种更简单有效的AVF 方式，本研究选取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中医院血液净化中心收治的ESRD 患者48 例为观察对象，探究改良式动静脉内瘘成形术的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中医院血液净化中心收治的ESRD 患者48 例为观察对象，其中选取细小静脉（静脉直径范围1.50 ～2.40mm）患者24 例作为研究组，同时选取头静脉在2.50mm以上的患者24 例为对照组。因本研究主要探讨细小静脉ESRD 患者行改良造瘘术安全有效，而此部分患者行传统手术失败率较高[7]，从伦理及人文角度出发，本研究不设细小静脉ESRD 患者传统手术对照组。经所在医院伦理委员会批准且签署知情同意书后展开研究。纳入标准：（1）经诊断确诊为ESRD 且eGFR ＜24mL/（min·1.73m2）或血肌酐血肌酐＞707μmol/L 的患者；（2）认知清醒且依从性较好的患者；（3）依据纽约心脏病协会心功能分级，Ⅰ级以上的患者。排除标准：（1）头静脉硬化且分支过多的患者[8]；（2）四肢近端大静脉或中心静脉伴有明显血栓且严重狭窄的患者[9]；（3）伴有严重视力、听力以及理解障碍的患者；（4）前臂ALLEN 试验阳性的患者。研究组女11 例，男13 例，年龄18 ～69 岁，平均（63.4±4.4）岁。对照组女10 例，男14 例，年龄19 ～70 岁，平均（63.7±4.4）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统前臂自体内瘘方式手术，方法如下：（1）常规碘伏消毒、铺巾、局部浸润麻醉；（2）将皮肤切开，并开始分别寻找并游离头静脉和桡动脉；（3）游离相应的静脉和动脉后，在动静脉相邻侧斜行剪断头静脉，剪开桡动脉，对血管腔进行冲洗，冲洗后将动静脉行传统端侧吻合；（4）再次冲洗术口，消毒皮肤后将皮肤缝合，结束手术。

研究组采用改良式动静脉内瘘成形术。其中，在对血管进行分离操作的过程中，与对照组相似。改良主要体现在头静脉结扎后，先采用扩张器对其进行扩张，扩张器型号为JCD6.0-38-20，由美国库克（COOK）公司生产。扩张静脉的长度为10 ～15cm。扩张结束后，头静脉相邻桡动脉侧斜剪。桡动脉相邻头静脉侧剪开与头静脉切口相对应8 ～ 10mm 切口，后行改良后的端侧降落伞式吻合动静脉。端侧降落伞式吻合方法如下：（1）以7-0 双针“强生普利灵”血管缝线于桡动脉切口和头静脉断面的“2 点钟”部位起针逆时针方向外翻缝合，缝合针距和间距为桡动脉厚度1/2 ～2/3。（2）出针后收线预留约4 ～6cm，然后由助手以小弯钳将预留线扣在切口旁，缝合约4～6针，主刀和助手配合渐进收紧缝线，此时完成“脚跟”部分的缝合。下一个缝合阶段开始前，先将上一阶段最后一针放松成预留线，进而完成该缝合阶段。（3）缝合达到“7 点钟～9 点钟”部位时，更换为由尾针自“2 点钟”部位顺时针缝合，经过“脚尖”部位（“6 点钟”部位）后，于“7 点钟～9 点钟”部位完成连续缝合，缝合结束，其他处理同对照组。

两组术后均采取相同的对症处理，术后无禁忌证患者常规予使用消旋山莨菪碱一次，以解除手术所致血管痉挛，扩张造瘘血管。同时，术后无禁忌证患者常规服用波立维1 周，预防造瘘血管血栓形成，嘱患者术后第3 天开始适当握拳等方法锻炼，促进内瘘成熟。

1.3 观察指标

术后监测内瘘成熟指标（分别随访记录患者术后4 周后指标：首次内瘘使用时间、血透流量、并发症，行彩超评估头静脉血流量）。对于患者首次使用内瘘前，先行彩超评估造瘘头静脉，后经血透室两位从事血透工作10 年以上的专科护士，再次评估血管以及确定穿刺部位，后由上述专科护士开始使用内瘘血管。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0 软件对数据进行分析。计数资料和计量资料分别以（%）和（）表示，采用χ2和t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次内瘘使用时间、血透流量及头静脉血流量比较

在首次内瘘使用时间、血透流量及头静脉血流量三个指标上，研究组与对照组差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

在并发症发生率方面，研究组和对照组分别为8.33%、12.50%，研究组略低于对照组，但差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

3 讨论

近年来，ESRD 患病率呈现出逐渐增加且日益年轻化的趋势[10-11]。为更多患者建立良好的血管通路，本研究认为改良AVF 是必要且重要的。ESRD 主要是指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，其早期并没有明显的不适症状，但伴随肾功能的下降，会逐渐产生恶心、呕吐、水肿以及皮肤瘙痒等尿毒症症状，进而对患者的身体健康和生命安全均有严重的威胁[13]。在我国血液透析是延长ESRD 生命的首选方式，但其前提是建立血管通路。细小静脉管径小，需扩张后再行血管吻合，国内有较多学者为此努力，有部分学者使用球囊或显微技术，也有部分学者使用分段液压扩张静脉，上述扩张静脉的方法要不技术难度高，患者费用负担重，要不操作复杂，均不易在临床广泛推广使用[14-15]。本研究使用扩张器扩张静脉，材料费用低廉，操作简单，易于临床推广和应用。结果显示，在首次内瘘使用时间、血透流量及头静脉血流量三个指标上，研究组与对照组差异无统计学意义（P ＞0.05）。在并发症发生率方面，研究组和对照组分别为8.33%、12.50%，研究组略低于对照组，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。上述研究结果提示，本研究使用改良后的端侧血管吻合法，即“降落伞式”缝合方法，相对传统吻合法，更加容易使吻合口宽大，能有效改善内瘘血流量，提高手术成功率。与此同时，在研究中还显示，采用这一方式其具有较高的安全性。综上所述，在终末期肾病患者自体内瘘手术过程中，改良式动静脉内瘘术是能够为细小静脉患者提供便捷透析治疗的机会，其操作更为简便，因而具有推广应用的价值。本研究尽管取得了一定的研究成果，但选取的样本量比较少。另外，本研究还存在的一定的不足之处，在于对观察指标的选取也比较少。因此，未来关于改良式动静脉内瘘形成术的应用价值研究，应在样本量上进行拓展，以探究其临床价值。

表1 两组首次内瘘使用时间、血透流量及头静脉血流量比较

表1 两组首次内瘘使用时间、血透流量及头静脉血流量比较

组别 n 首时次间内（瘘周使）用（血m透L/流mi量n）头静（脉m血L）流量研究组 24 4.61±1.24 217.11±20.14 568.63±102.54对照组 24 5.12±1.21 218.67±20.24 547.85±103.71 t 1.026 1.232 1.157 P 0.311 0.267 0.282

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]