212例新生儿急腹症影像学特征表现分析

陶 珊 王来栓 黄 英▲

1.厦门市儿童医院新生儿科，福建厦门 361006；2.复旦大学附属儿科医院新生儿科，上海 211102

新生儿急腹症起病急，发展迅速，病死率高。常见的新生儿急腹症包括：胃肠穿孔、胎粪性腹膜炎、坏死性小肠结肠炎等。因其早期的表现复杂多变，且症状不典型，严重威胁着儿童的生命。因此，如何早期诊断和及时治疗，对降低病死率十分重要[1-2]。选取2016 年7 月～2019 年7 月我院收治的212例新生儿急腹症的影像学检查结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年7 月～2019 年7 月我院新生儿科收治的212 例经临床及手术病因确诊的新生儿急腹症患儿，男138 例，女74 例。胃肠穿孔16 例，胎粪性腹膜炎8 例，肠闭锁14 例，肛门闭锁41 例，肠旋转不良18 例，坏死性小肠结肠炎61 例，膈疝5 例，食管闭锁17 例，先天性巨结肠25 例，先天性脐膨出及腹裂7 例。均予腹部X 线影像学检查。出院后疗效评估：治愈：无手术并发症，出院患儿随访3 个月～1 年，生长发育良好，排便正常，无特殊不适；好转：出现并发症或需进行二次手术；不愈：死亡或自动出院病例。好转率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.2 仪器和方法

使 用 意 大 利GMM 500mA X 射 线 机 和 岛 津500mA 数字胃肠机，均予腹部仰卧前后位、腹部立位和侧卧位水平进行投照，考虑食管闭锁予口服碘佛醇造影剂。投照参数：腹部的仰卧前后位和立位片65kV，500mA，曝光时间：8ms；水平的侧位片70kV，500mA，曝光时间10ms。无镇静。由两位放射科经验丰富的医生诊断。

2 结果

2.1 不同新生儿急腹症中X线诊断的准确率

经临床诊断及手术病因确诊的新生儿急腹症X 线影像学表现，212 例影像学检查的X 线诊断准确率从75%～100%不等；最高的是100%，最低的是75%。X 线诊断的准确率在胃肠穿孔16 例、肛门闭锁41 例、膈疝5 例达到100%；在食管闭锁94%（16/17）和坏死性小肠结肠炎92%（55/61）等亦有良好表现。

表1 可见，经过X 线影像学的早期诊断，及时治疗，出院患儿随访3 个月～1 年结果提示：各类新生儿急腹症的疗效情况良好，在胃肠穿孔、肠闭锁、坏死性小肠结肠炎、膈疝、食管闭锁等急腹症中好转率均达90%以上。

表1 各种急腹症出院疗效情况

2.2 新生儿急腹症的X线表现

胃肠穿孔16 例中，X 线表现为膈下新月形气带5 例；肝镰状韧带征6 例；“铅笔划征”3 例（图1）。肛门闭锁41 例，X 线诊断，低位闭锁24 例，中位闭锁7 例，高位闭锁10 例。膈疝5 例中，均显示含气的肠管，纵隔健侧移位4 例。X 线诊断的准确率在胃肠穿孔16 例、肛门闭锁41 例、膈疝5 例达到100%。肠闭锁14 例中，典型的“双泡征”或“三泡征”5 例（图2）。肠旋转不良18 例中，典型的“双泡征”3 例，“单泡征”2 例，本组误诊有4 例，经过手术证实肠旋转不良。坏死性小肠结肠炎61 例中，门静脉积气6 例（图3），气腹3 例，肠壁积气23 例。食管闭锁17 例中，16 例为食管闭锁Ⅲ型，1 例为食管闭锁V 型。图4 为V 型食管闭锁伴食管气管瘘，术前及术后造影检查显示。X 线诊断的准确率在食管闭锁94%（16/17）和坏死性小肠结肠炎92%（55/61）等亦有良好表现。

图1 肠穿孔水平侧位前腹壁下见弧状透亮影，肠壁呈现“铅笔划征”

图2 十二指肠闭锁在水平正侧位

图3 新生儿坏死性小肠结肠炎，门静脉积气在水平侧位

图4 V 型食管闭锁伴食管-气管瘘，术前及术后造影检查

3 讨论

新生儿急腹症临床上并不少见，其临床表现各种各样，症状不典型，容易导致漏诊以及误诊。及时诊断和治疗对降低患儿的病死率有着重要的意义。X 线是新生儿急腹症的首选方法，操作方便，无创且较高的准确性[3-4]。本研究中，X 线诊断的准确率在胃肠穿孔16 例、肛门闭锁41 例、膈疝5 例达到100%；在食管闭锁94%（16/17）和坏死性小肠结肠炎92%（55/61）等亦有良好表现。

胃肠道穿孔X 线的特征是气腹。立位平片膈下可见游离气体，如新月形的气带；若气体增多，则显示肝镰状韧带。侧卧位时，可见前腹壁下的小三角形的透亮阴影。当X 线上出现横贯全腹部的液平面时，应考虑气体较多。当腹内有大量气体时，X线可出现腹部呈球状膨隆，有些男性患者可能有阴囊积气或腹壁下的积气[5-6]。

先天性肛门闭锁的患儿于生后24h 左右在肛门处放一金属标记，予头低足高位行倒立正侧位平片检查，可见充气的直肠盲端，可以确诊肛门闭锁的位置，进一步确定诊疗方案[7-8]。

膈疝X 线的主要特征是胸腔内大液面，存在充气的肠管，且有蜂窝状或者囊状的透光影；部分有纵隔侧移，膈面的轮廓不清或者出现块状的阴影[9]。右侧膈疝可出现肝脏以及肠管一起疝入胸腔内，甚至部分患儿内侧只有下腔静脉，导致无法缝合，文献报道预后不良[10]。本组病例也许因为右侧膈疝的膈肌缺损不是很大，所以其预后尚可。

先天性食管闭锁的胸腹联合片，可见腹腔胃肠道盲袋影和腹部胃肠道积气[11]。新生儿坏死性小肠结肠炎X 线的早期表现是肠道动力性障碍的改变，常出现小肠局限性的扩张，部分肠管僵直且固定，肠腔内可见小的气液平面。随着疾病的进展，肠管可见肠壁间积气，甚至可进展成肝门静脉积气[12]。本研究中，NEC 患儿的早期X 线均显示肠道动力异常，并出现肠管的扩张和肠壁增厚的征象。但是，由于NEC 早期肠道中气体的变化不明显，因此无法清楚地显示出肠梗阻的具体部位，容易导致漏诊。X 线联合超声检查，并结合临床表现是NEC 确诊的重要检查方法。随着超声探头灵敏度的提高，超声检查在 NEC 早期诊断的应用会更加广阔[13]。

胎粪性腹膜炎X 线特征是腹腔中有不规则的点状，或者“条状”钙化斑块现象，呈现出肠道积气，有些患儿可出现肠曲、肠襻的固定或者大小不一的液平面[14]。

肠闭锁X 线特征是机械性肠梗阻的征象，高位的肠闭锁呈现胃和十二指肠的高度扩张，以及典型的“双泡征”或者“三泡征”[15]。随着国内医疗技术和护理水平的提高，多发性肠闭锁的生存率有所提高，总的存活率已接近国际水平。但是，短肠术后发生短肠综合征仍然是治疗的难点[16]。

肠旋转不良X 线主要特征是胃及十二指肠的扩张，大多数患者肠道可有少量充气，但是也有少部分患者肠道未见明显充气。进行上消化道检查时，十二指肠环于脊柱的右缘，无法越过脊柱[17-18]。

先天性巨结肠腹部平片，常表现为远端结肠少或无充气，近端肠管充气郁张，部分可见少许液气平面。钡剂灌肠可以清晰显示最具特征X 线表现的痉挛段、移行段及扩张段。可通过移行段显影明确诊断并分型[19]。

综上所述，新生儿急腹症病情凶险，病死率高，通过与手术及病理结果发现比较，X 线具有很高的符合率。本研究中，X 线诊断的准确率在胃肠穿孔、肛门闭锁，膈疝达到100%；在食管闭锁94%（16/17）和坏死性小肠结肠炎92%（55/61）等亦有良好表现。因此，结合患儿的病史及其他临床表现，经过X 线影像学的早期诊断，及时治疗，各类新生儿急腹症的疗效情况良好，在胃肠穿孔、肠闭锁、坏死性小肠结肠炎等急腹症中好转率均达90%以上。目前，急腹症的诊断，常见的检查方法有X 线与超声。近年，床边超声检查在急腹症等急危重症患者的诊疗中具有很高的应用价值，可以为临床工作提供快速、准确的诊断信息[20]。而多排螺旋CT 这种诊断方法实际操作简便，可全面探查胃肠道结构和病变情况，不管是在准确度还是敏感度方面都有着优越性[21]。MRI 具有无X 线辐射，对软组织分辨率高的优点，可较好的用于新生儿急腹症的检查[22]。本研究中，可以看出，X 线影像诊断在不同新生儿急腹症中具有不同的准确率，在先天性脐膨出及腹裂86%（6/7）、肠闭锁85%（12/14）、先天性巨结肠84%（21/25）、肠旋转不良77%（14/18）、胎粪性腹膜炎75%（6/8），准确率低于90%，应考虑结合其他检查手段，提高诊断准确率。