糖尿病高危足患者健康教育临床护理实践指南的整合研究

金晓超，吴荣，孙秋子，张翠娣

（1.上海中医药大学，上海201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病严重的并发症之一，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点[1]。 糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的糖尿病足[2]。 糖尿病足治疗困难，预防胜于治疗。足部护理教育是预防糖尿病足的一项重要措施， 能够降低糖尿病高危足患者足溃疡的发生率、复发率和截肢率[3]。 近年来，国内外已发布多部糖尿病足防治指南， 但临床实践中尚缺乏糖尿病高危足健康教育指南， 医护人员难以进行有效和规范的健康教育。因此，本研究遵循严谨的循证方法， 整合现有糖尿病足相关指南中的健康教育证据， 为构建糖尿病高危足健康教育指南提供证据支持。

1 研究方法

本研究采用ADAPTE 工作组推出的ADAPTE方法为指导[4-5]，对糖尿病高危足健康教育相关指南进行检索、评价、筛选、内容分析及整合。

1.1 准备阶段

1.1.1 成立指南整合小组 指南整合小组包括医院护理管理者、科室管理者、糖尿病医师、糖尿病专科护士、循证实践专家、足病护理专家，共14 名，学历均为本科及以上，具有5 年及以上相关工作经验，职称均在中级及以上。小组成员均接受过循证培训，严格遵循制定指南的规范流程进行糖尿病高危足健康教育循证指南的整合。

1.1.2 确定指南的主题 为了解糖尿病高危足患者的健康教育现状， 指南整合小组成员对国内外文献进行系统的检索， 明确健康教育证据应用过程中存在以下不足，（1）系统层面：基于证据的糖尿病高危足患者健康教育方案尚缺乏， 多学科的健康教育流程尚不完善；（2）实践者层面：临床实践者对糖尿病高危足健康教育相关知识缺乏、依从性不高、重视程度不足；（3）患者层面：糖尿病高危足患者足部护理知识和行为处于较差水平。为进一步明确指南主题，对利益相关人群进行访谈， 包括1 名医院管理者，3名糖尿病诊疗专家，2 名糖尿病护理专家，1 名伤口护理专家，8 名糖尿病临床一线护理人员及11 例糖尿病高危足患者。 根据以上文献分析结果及护理程序理论，确定了5 个指南主题，即政策建议、足部评估、健康教育计划、实施、效果评价。

1.1.3 整合指南的注册 通过对指南网站、 糖尿病专科协会网站、数据库进行初步检索，发现国内外已发布糖尿病足防治指南， 为本研究指南整合提供了丰富的健康教育证据基础。 本研究指南整合已在国际实践指南注册平台 （International Practice Guideline Registry Platform） 上进行注册， 注册号为IPGRP-2019CN082。

1.2 指南整合阶段

1.2.1 文献检索与筛选 本研究采用PIPOH 原则界定健康问题，P（population）为应用人群：糖尿病足高危人群，即合并外周神经病变、外周血管病变、足部畸形、 糖尿病足部溃疡史/截肢史等危险因素中1项及以上的糖尿病患者；I （intervention） 为干预措施：糖尿病高危足健康教育；P（professional）为指南使用者： 为糖尿病高危足患者提高健康教育的医护人员：O（outcome）为结局指标：糖尿病足溃疡、截肢发生率、足部护理知识得分、足部护理行为得分、满意度等；H（healthcare setting）为指南应用的临床环境：对糖尿病高危足患者进行健康教育的相关医疗机构。

中文关键词为“糖尿病足、糖尿病危险足、糖尿病高危足、足溃疡、糖尿病周围神经病变、预防、管理、防治、教育、护理、指南、专家共识、最佳实践、系统评价、Meta 分析”计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普数据库；英文关键词为“patient education，diabetes education，patient information，education program，training program，foot care/footcare，guidline，recommendation，review，Meta-analysis”，按照循证资源6 S 模型从上向下的原则， 计算机检索加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，R NAO）、 美 国 国 立 指 南 文 库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 国 际 糖 尿 病 联 盟（IDF）、 世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）、美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、 加拿大糖尿病协会 （Canadian Diabetes Association，CDA）、 澳大利亚糖尿病足网（Australian Diabetes Foot Network,ADFN）、苏格兰学院间指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science 数 据 库 中关于糖尿病高危足健康教育的所有指南、证据总结、系统评价、Meta 分析。 由2 名小组成员进行独立的文献筛选。 指南纳入标准：以英文或中文发表的指南；指南排除标准：翻译或解读的指南。检索的日期从2012 年1 月—2019 年7 月。

1.2.2 文献质量评价与内容分析评价 指南的方法质量学采用国际公认的AGREE II 评价工具进行评价[6]。 系统评价和Meta 分析的方法学质量采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）评分标准进行评价。邀请临床糖尿病诊疗、糖尿病护理、足病护理、循证护理专家对指南内容进行分析评价，选择满足以下标准的指南：（1）指南检索策略与指南主题相符；（2）所选证据对相应的推荐意见提供支持；（3）证据、证据描述与推荐意见之间存在一致性。

1.2.3 起草整合的指南初稿 根据前期确定的指南主题及拟定的指南整合标准， 对纳入的临床实践指南、 系统评价进行推荐意见的整合。 指南整合标准为：（1） 若某一主题仅有一部指南做出推荐意见，则纳入此条推荐意见；（2）若某一主题存在多篇指南做出相同/相似的推荐意见， 则分析综合的各推荐意见，合并为一条推荐意见；（3）若某一主题只有系统评价提出相应的证据支持，则纳入该证据，并由专家进行论证分析。 将初步整合的推荐意见分别按5 个主题进行归类，进行起草指南初稿的拟定。本指南采用GRADE 系统2011 版进行证据质量和推荐强度分级[7]。

1.3 完成阶段

1.3.1 糖尿病高危足患者论证 根据初步整合的推荐意见，自行设计《糖尿病高危足患者健康教育需求问卷》，将每条推荐意见划分为需要、不需要、由医护人员决定3 个等级， 选取上海市某三级甲等综合性医院内分泌科45 例糖尿病高危足患者进行调查。

1.3.2 专家论证会议 邀请医院护理管理者、 科室管理者、糖尿病医师、糖尿病专科护士、足病护理专家、 循证实践专家按FAME 原则对其可行性（feasibility）、 适宜性 （appropriateness）、 临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）进行论证[8]，邀请专家共12 名，年龄（38.54±7.49）岁，工作年限（15.08±7.32）年，学历均为本科及以上，职称均为中级及以上。通过专家论证会进一步修订整合指南，并确定证据等级和推荐级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 初步纳入临床实践指南80 篇，经查重、阅读指南，最终纳入指南8 篇，7篇为英文指南，1 篇为中文指南，均为循证指南。 指南发表的最新版本为2012—2019 年，见表1。 初步检索到系统评价22 篇文献， 阅读摘要或全文后，最后纳入3 篇系统评价，包括Cochrane 系统评价2 篇，PubMed 系统评价1 篇，均为英文文献。

表1 证据的来源和内容

续表1

2.2 纳入指南及系统评价的质量评价 本研究共纳入8 篇指南[9-16]，AGREE II 的评价总分为4～6 分，4 篇指南的评价结果为推荐[9-11，13]，4 篇指南为修改后推荐[12，14-16]。各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分见表2。 本研究纳入3 篇系统评价[17-19]，AMSTAR 评价结果显示，3 篇文献质量为高。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价

2.3 整合指南初稿 指南和系统评价形成的推荐意见高度一致。 指南整合小组对指南推荐意见进行提取，整理出68 条证据；小组根据主题对指南内容分进行归类分析并进行初步整合，共整合为35 条证据，包括政策建议：组建团队（来自5 部指南，整合为1 条证据）；足部评估（来自7 部指南，整合为6 条证据）；健康教育计划（来自4 部指南，整合为4 条证据）；实施（来自8 部指南，整合为22 条证据）；效果评价（来自2 部指南，整合为2 条证据）。

2.4 指南整合的论证

2.4.1 糖尿病高危足患者论证 通过糖尿病高危足患者健康教育需求问卷调查显示： 糖尿病高危足患者对于治疗鞋知识的需求的比例为17.78%；纳入的患者中吸烟患者为15 例， 戒烟知识的需求比例占100%；剩余推荐意见的需求比例均为100%，说明整合的指南的需要率高。

2.4.2 专家论证 通过专家FAME 讨论，对本研究指南的临床意义充分认可， 建议删除6 条治疗鞋选择的推荐意见， 原因为治疗鞋的建议不符合我国临床实践情境；本指南中仍保留该部分推荐意见，因其在今后的临床实践中可能具有可行性。 专家对保留的29 条推荐意见逐一论证，并提出修改意见，最终整合为17 条推荐意见；由专家对所有推荐条目界定推荐级别。书面评审结果表明综合的指南在AGREEⅡ6 个领域的标准化总分分别为： （1）范围与目的92.59%；（2）利益相关人群领域85.19%；（3）编写的严谨性84.03%；（4）呈现的清晰性87.04%；（5）适用性88.89%；（6） 编写的独立性90.74%。 同时，3 名专家都强烈推荐使用整合的指南。 3 名专家的ICC一致性检验系数为0.848，说明一致性好。 整合小组根据专家意见进一步修订、完善整合的指南，确定了《糖尿病高危足健康教育临床实践指南》 终稿，见表3。

表3 《糖尿病高危足患者健康教育临床护理实践指南》推荐意见

3 讨论

3.1 整合的糖尿病高危足健康教育临床实践指南具有实用性 尽管国内外已发布了多部高质量的糖尿病足防治指南， 但临床实践者对庞杂的健康教育证据仍然难以抉择。 本研究应用科学规范的指南整合方法，确定了政策建议、足部评估、健康教育计划、实施、效果评价5 个指南主题。政策建议中推荐组建多学科团队，以明确糖尿病高危足患者的护理目标。足部评估：推荐由糖尿病科医师/足病医师对糖尿病患者进行足部筛查，明确了足部评估的实践者、内容和工具。健康教育计划：推荐由多学科团队制定健康教育计划， 由糖尿病科护士为患者和家属（有需要时）提供结构化教育，明确了健康教育的实施者和实施方法，对临床实施提供了明确的指导。 实施部分：包含了适合本土化的、详细具体的健康教育内容，具有很强的临床可操作性。效果评价：本指南强调实施健康教育后进行效果评价， 促使糖尿病高危足患者将足部护理知识转化为有效的行动， 每1～3 个月进行1 次教育或评价，以预防糖尿病足的发生，完善了健康教育流程。 本研究整合的指南中健康教育证据系统、全面，糖尿病高危足健康教育的流程符合临床操作规范，适合临床实践者使用。

3.2 整合的糖尿病高危足健康教育临床实践指南具有科学性 指南整合是指基于系统的方法使用和/或修订现有的指南，以使指南应用于其他临床环境[20]。本研究严格遵循ADAPTE 指南整合步骤，对指南进行评价、内容筛选和整合，以保证指南整合的科学性。 研究者对指南进行了严格的方法质量学评价，对指南内容进行规范的提取、 分析和一致性评价，确保了指南整合的方法学过程的科学性。指南整合专家小组对整合的证据进行完善修订，采用GRADE 系统2011 版进行确定证据质量和推荐强度， 保证了指南整合内容的科学性。 专家论证结果表明：3 名专家在AGREE II 6 个领域上给出的标准化总分有2 项都高于90%，其他4 项都高于80%，提示整合指南质量较高。 通过糖尿病高危足患者论证及专家的FAME 论证，保证了整合的指南具有临床可操作性。 针对证据不适应本土临床情境的证据，如治疗鞋的建议，大部分糖尿病高危足患者对治疗鞋需求较低，可能与治疗鞋穿着不方便、经济成本过高有关，专家论证也建议予删除。鉴于治疗鞋可减少足部溃疡前病变的严重性和预防溃疡的复发， 在本指南中予以保留治疗鞋建议，以期在今后的实践中，注重治疗鞋的研制和推广。

4 结论

本研究整合了糖尿病高危足健康教育的最佳证据， 为临床医护人员构建和实施糖尿病高危足患者健康教育的循证实践方案提供理论依据。 本研究的局限性在于整合的指南尚未进行临床证据转化，无法分析临床实践中该指南的应用效果。 糖尿病护理人员在应用本指南过程中， 需根据具体临床情境中系统、实践者和目标人群的障碍因素，制定针对性的促进策略，有效的将证据能够转化到临床实践中，以减少糖尿病足溃疡和截肢的发生。