患者参与患者安全知信行质性研究的系统评价

詹昱新，杨中善，莫梦燕，李素云，喻姣花

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院a.护理部；b.神经外科，湖北 武汉430022；2.长治医学院附属和平医院 神经外科，山西 长治046000）

患者安全是当今医疗保障的关键， 是指在患者的医疗保健过程中没有可预防的伤害， 包括得到公平和有尊严的治疗[1-2]。 世界卫生组织倡导患者通过积极参与自我医疗决策、 系统设计和诊疗计划的制定， 以促进患者健康和保健， 即患者参与患者安全（patients for patient safety, PFPS）[3-4]。证据表明，患者愿意并有能力参与促进患者安全的各项医疗护理行为[5]。 截至目前，相关研究涉及患者参与患者安全的认知、现状分析、影响因素以及实践体验[6-8]，但各项研究对于影响患者参与程度、 参与方式的因素以及参与效果的研究缺乏系统性， 且患者个体等差异性和参与能力的不一致性导致其参与医疗安全策略缺乏依从性和有效性。 因此，本研究汇集国内外PFPS领域相关质性研究，对不同地域、文化背景、人种及方法学的质性研究结果进行系统评价， 从患者角度出发对PFPS 实践的知信行及其影响因素进行诠释探究，为促进PFPS 策略的构建提供有效指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索PubMed、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，搜集从建库至2019 年8 月关于PFPS 知信行的质性研究。 采用追踪法追溯纳入研究的参考文献列表。 确定中文检索关键词及检索策略：“患者参与/病人参与”“患者安全/病人安全”“认知/态度/信念/感受/体验/需求/期望”“质性研究/定性研究”；英文检索词主要包括：“patient engagement/patient involvement/patient participation”“patient safety”“qualitative*/phenomenology/interview/thematic analysis/focus group”。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准： （1）研究对象P （population）： 患者及患者照护者并自愿参加；（2）研究内容I（interest of phenomena）：患者参与患者安全的知信行；（3）研究情境C（context）：医院各临床科室、门急诊及各类医疗机构；（4）研究设计S（study design）：质性研究，研究方法理论包括现象学研究、行动学研究、扎根理论研究、人种学研究、历史研究、叙事研究等；（5）发表语言为中文或英文。排除标准：（1）无法获取全文或信息不全的文献；（2）重复发表或数据不全的文献；（3）文献综述。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名经过护理研究方法学系统培训的研究者按照文献纳排标准和检索策略独立检索， 对输出检索结果采用End Note X9文献管理软件进行查重和筛选，追溯参考文献，最终确定纳入研究。 资料提取内容详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

1.4 质性研究质量评价 由2 名经过循证护理培训的研究者采用“2017 年澳大利亚Joanna Briggs 循证卫生保健中心质性研究评价标准（JBI-QARI）”[21]，分别对纳入的研究进行研究独立评价。 评价项目共计10 项，每项以“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”进行评价。质量评价满足所有标准评定为A，满足部分标准评定为B，均不满足评定为C。 若2 名研究者出现意见分歧时，由院内循证小组的第三方进行仲裁。本研究最终纳入B 级及以上文献。

1.5 资料分析方法 采用JBI 循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法，收集原始研究结果，包括每个质性研究的主题、意义、分类等，依据以上内容对有着内在联系的不同质性研究结果进行整合, 整理归纳相似结果，形成产生新的解释和类别，最后将新类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初检文献121 篇，去重后获得文献101 篇。通过阅读文题和摘要，初步纳入30 篇，再次阅读全文复筛，最终纳入12 篇文献。 文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价结果详见表2

2.3 Meta 整合结果 2 名研究者从纳入研究中提炼出42 个研究结果，将相似意义的结果归纳组合成8 个新类别，并将其综合形成3 个整合结果。

2.3.1 整合结果1：患者对PFPS 的认知态度 类别1：高度认同。 患者对参与的必要性和重要性高度认同，期望在就医过程中获得安全感。自身参与诊疗安全以防范错诊、漏诊、手术错误、护理失误等主动活动是必要的（“总归是患者倒霉的啊，要多花钱了的，有的还会落下后遗症，更惨的把命丢了！ ”[9]）；应与护士进行主动沟通， 并确信拥有发言权是促进参与安全的一种方式（“这就是团队合作，我被允许大声的说出我的想法，实际上这就是一种沟通”[16]）；安全是患者和工作人员双方共同考虑的首优问题， 并认可“心理安全感”的重要作用（“我想‘安全’在‘医护人员’的清单上是很重要的。 它帮助人们感到安全，让你感觉更好，你会没有压力的”[15]）；部分患者及其家属协助医护人员进行病情监测， 防范自身安全问题（“我会对护士说，快过来看看，她看上去很糟糕，出了什么问题，护士会来查看患者，并且告诉我她发生了什么或者对我说不用担心”[11]）。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

类别2：积极支持。 患者支持参与用药安全核查如药物类别、剂量、质量等（“自从‘经历护士发错药后’，我对护士发的药都要检查一下，自己对自己更要负责嘛，如果发给我一种新药，我会先找医生确定一下，毕竟自我保护，自己把关也蛮重要的”[9]）；患者愿意主动和护士共同实施自身照护（“护士每次来都和我们讲，这个管子是保命的，不能自己拔的，吊水的时候， 护士都叮嘱不能自己随便调速度……慢慢的， 我们也学会不少东西， 知道怎么配合才安全……”[9]）；患者积极采取改善自身安全的方式，如交给医护人员一份自己的药物清单和病历， 从其他来源寻找更多关于治疗的知识（“每个患者都有责任掌控自己的生活。当你去医院时，如果你想要知道一些事情， 那么你就得自己询问和获取信息， 这取决于你”[10]）； 患者渴求了解疾病信息使他们更容易参与讨论，并高度信赖有一定医学常识的照护者（“我女儿帮了我一点小忙，因为她懂医学”[16]）。

类别3：忽视否定。 患者对患者安全及患者参与的含义和内容缺乏了解，相关认知存在缺乏不足（“我从来没有听过患者参与这个事，也没有人和我说过，真要让我参与，我什么也不懂啊”[12]）；患者否定自身参与的必要性，完全依赖医护人员的决策和专业指导，参与角色弱化甚至缺失（“我的安全，这是专业人士应该做的，不需要我操心，我也做不了太多什么”[10]）；患者将自身安全管理责任转移至具有一定的照护经验常识的家属，让家属成为其代言人（“我老公会去和医生谈，反正我也不懂你们说的这些，他会替我操心这些”[18]）

2.3.2 整合结果2：PFPS 实践的障碍因素 类别1：主观认知因素。 患者对疾病和自身健康重视不足（“我来住院把命都交给你们了，听你们的安排，我啥也不用再管了”[13]）；患者担心若向医护人员提出“错误”，会被认为是对医护人员事务的“干涉”，担忧受到反感甚至不公平的对待（“好吧，你不想告诉医生护士该如何做事， 又或者告诉他们做错了什么……因为他们很忙，而我又不是唯一的患者。因为我可能被他们看做是多事的人， 所以我没有必要也尽量不去打扰他们”[10]；“我去做检查，看到他给别人检查完了没有洗手就来给我检查，我觉得不太好，但是又怕说了得罪人”[14]）；缺乏情感支持，如自感未获得医护人员的重视（“我愿意参与进来，但是担心自己会不会做不好，毕竟自己不懂医，医生护士会怎么看我，不知道会不会笑话我，内心很纠结”[13]）。

类别2：自我效能因素。 患者无法及时、充分和准确地获取各类信息（“护士给我发药，说这个胃药一天吃2 次，我不知道这一天是指24 h，还是指白天一整天”[14]）；缺乏疾病和健康的基本常识和安全照护能力（“我不知道手术后胸瓶的重要性，不想麻烦你们，就学你们自己倒了，要不是你们及时看到，可能胸腔就进气了”[13]）；被疾病困扰，缺乏精力（“唉，本来自己就得了这个病，身体就不舒服，心情也不好，谁还去关注那些药物信息等，没这个精力”[14]）。

类别3：医院组织管理因素。 PFPS 的共享决策权力不平衡（“我需要1 片7.5 mg 的安眠药，但他们给了我5 mg 的药丸，我不得不再要一颗。 为什么他们一开始就不能给我7.5 mg？[16]”）；医护人员对PFPS的重视程度及态度（“我会注意谁对患者好，谁对患者不好，如果她一直都高高在上的态度，我是不会继续向她呼叫求助”，“有时候医生和我说话，我却什么都没能明白，这就是我很多时候的感觉”[19]）；医疗卫生保健制度的完善和相关资源的配置程度， 医护人员工作负荷过重的现状， 降低了患者及家属对其症状变化出现时发表意见的可能性（“医护人员看上去都太忙了，我们也没法和他们搭上话”[11]）；医护人员的流动过快，影响了双方沟通的一致性和连续性（“护士每天都在换人，医生每周换人……我认为只有保持一致，才能保持有效的沟通和保证我们的安全”[20]）。

2.3.3 整合结果3：患者的需求期望 类别1：对医护人员的需求期望。 患者希望医护人员提供健康知识引导他们主动参与（“有时觉得想要了解的这些疾病健康信息很难找到，资料很多，但都没能找到和我目前的疾病问题相关的东西”[14]）； 渴望获得医护人员对其自尊、情感和行为的支持（“我想问问护士为什么扎针时给我消毒1 遍而其他患者消毒2 遍，但我没有问，我担心护士不高兴给我加的药量不够，现在医患关系这么紧张，心里不安没敢多问”[13]）；希望与医护人员分享他们的病史信息， 也希望获得信息的反馈（“我是最了解我的身体状况，也是最了解自己病史的”[16]）； 患者愿意参与特殊安全管理活动中（“如果他们不洗手，我会马上指出来的”[16]）。

类别2：对医院管理的需求期望。 规范的医院管理制度能让患者产生安全感， 反之则会引发心理上的不安全感（“每种药口服，他们都用袋子封住，有姓名、药名、数量，说明整个管理很严谨，对患者生命很重视……觉得这个医院管理很规范， 对我来说……很有安全感[9]”）；期望能够共享安全责任，获取更多的治疗护理的信息（“当他们给我药物时，我都会写下时间、用法和药名，我必须弄清楚这些”[12]）；期望医院能有更加完善的安全设施和预防措施（“比如在病房内有相关的安全标志和设施， 通过医护人员的讲解介绍，让我们知道如何紧急处理一些紧急事件，确保自身安全”[15]）； 医院中的安全问题报告和反馈系统， 能够保障作为患者参与其安全管理的路径之一（“反馈有助于提高安全性，如果你不给出意见，医院就不会知道患者想要什么或者不想要什么”[17]）。

3 讨论

3.1 改善患者的认知信念，促进患者参与 医疗知识匮乏的患者很难遵从保健指南及治疗方案，例如遵医嘱按时服药[22]。 本研究结果提示部分患者对主动参与表示被动否定，这与患者缺乏基本医疗常识、安全知识和有效沟通有关。 因此，医护人员应积极改善患者参与的认知态度，强化患者对“患者安全”的认知信念，促进其参与安全的动力产生和行为转化。如在医院内举办医患双方关注的安全活动，如医（护）患沟通会、网络交流平台、医院安全教育讲座等。 各临床科室根据专科特点，针对高发、频发及导致严重安全后果的各类不良安全事件，总结有关于患者可参与学习的知识点，引导患者有效参与。 同时，应尽量避免使用复杂的专业术语进行生硬沟通，建议选择患者更易接受的通俗易懂图文并茂的案例讲解，可以使不同文化背景的患者及照护者都能顺利理解和接受，促进患者具备知识、技能、能力和意愿来管理自己的医疗及护理，进而提高自我效能和主动参与度。

3.2 克服参与的障碍因素，增强情感支持 研究表明，患者参与是由不同因素铸就而成的，包括健康和认知状态、个性、文化背景、医疗经验、健康素养、语言、动机和授权、风险评估、时间压力及与健康专业人员的互动[23]。 本研究结果提示不同国家和地域之间存在的文化差异对患者的主动参与性具有不同作用。 其中，西方国家多数患者面对PFPS 管理中显示出更多的正性认知和情感支持， 倾向于积极参与的需求表达； 而受中国传统文化影响的多数患者对PFPS 表达出参与信心的缺乏、参与感的缺失和被动依赖行为。 这与医护人员对PFPS 的正向引导有一定的关系[24]。 因此，医护人员须尽可能避免权威主义，应鼓励患者积极参与和分享发言，构建以患者安全为导向的基于信任的医护患合作氛围， 增强患者参与的信任心理和积极意愿。如可以考虑将“患者安全”直接简单地描述成为“您的安全”，使用“为了您的安全”等短语给予患者信任感，快速获得共鸣和迅速将安全信息内化，增强双向情感支持。

3.3 完善安全管理机制，推动安全转型 制定PFPS 实施指南和评价标准是落实医院安全标准化管理的重要手段，开发详细的规范统一的标准化管理工具和实施细节[25]。 本研究结果提示患者对医院组织管理制度、流程及其提供的医疗安全相关资源给予高度信任和期望。各医疗机构应根据实际情况协调和整合医疗服务资源，一切以“患者安全”为核心目标，鼓励各部门按照医疗系统的安全使命进行协作。 同时，建议医院应从系统层面考虑，分析和根本改进安全事件，酌情建立院内患者报告和反馈安全问题系统及流程[26]，变患者被动参与为主动参与，但要注意避免将此报告视为投诉或者追责，而是将其视为双方共同责任的归属，促进患者报告的主动性，完善医院安全事件上报系统的盲区，进一步保障患者安全。