磁电联合治疗绝经后女性盆腔器官脱垂的临床疗效观察

吕小娟 张琳 唐佳松 (吉林省人民医院妇产科，吉林 长春 130042)

盆腔器官脱垂(POP)是一种由于退化、创伤等多种因素造成盆底支持结构张力减低，支持功能薄弱，进而引起子宫及其相邻的膀胱、直肠位置发生下降或移位的盆底功能障碍疾病，常有外阴肿物、排尿或排便异常、下腹部坠胀感等一系列的临床症状，POP常合并压力性尿失禁，严重者可导致泌尿系统的感染及生殖道发生溃疡〔1，2〕，是困扰中老年妇女的常见病，严重影响患者的日常生活及身体健康，大大降低患者的生活质量。

在美国，每年POP手术治疗的费用高达71亿元人民币(10亿美元)。2005年德国、法国、英国需住院手术治疗的POP年发病率分别达到该国成年女性的 0.87/1 000、1.14/1 000、1.13/1 000，所花费的治疗费用分别为10.7亿元人民币(1.4亿欧元)、6.1亿元人民币(0.8亿欧元)及 0.8亿欧元〔3〕。朱兰等〔4〕对中国妇女的研究亦发现，大于60岁的妇女中POP 的发病率接近25%。43%～76% 的 POP 患者需要手术治疗，接受手术治疗的 POP 患者中有1/3需要再次手术治疗，有研究表明，女性一生中因脱垂需要手术治疗的风险为12.6%〔5〕。

治疗POP非手术方法主要包括：盆底肌锻炼、生物反馈、电刺激、磁刺激、子宫托等。为提高盆底疾病治疗的依从性和有效率，目前常对POP患者采用综合治疗方法，电刺激生物反馈联合盆底肌锻炼对治疗POP已经取得一定疗效〔6〕。绝经后女性作为POP高发群体，需为其提供一种有效的、依从性高的、易于操作的综合治疗方案。磁刺激技术作为一项新型盆底康复技术，在尿失禁中已经表现出了良好的治疗效果，但在POP中，却未见报道。本研究首次采用磁电联合的方式治疗绝经后女性POP患者，取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年6月至2019年6月吉林省人民医院收治的绝经1年以上诊断为POP的患者42例，其中对照组21例，年龄45～65岁，平均(55.10±4.625)岁；分娩次数1～2次；体重指数19.28～29.87 kg/m2，平均(24.10±2.82)kg/m2。观察组21例，年龄45～65岁，平均(58.00±5.950)岁；分娩次数1～2次；体重指数20.96～27.77 kg/m2，平均(23.44±1.71)kg/m2。两组年龄、分娩次数、体重指数差异无显著性(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2入选标准 入选标准：①患者均按《2014盆腔器官脱垂的中国诊治指南》进行诊断〔7〕；②患者POP-Q分度为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者；③在近3个月内未接受过与本病相关的中西药物治疗者；④患者愿意参加本研究并能积极配合复诊，完成临床观察者。

排除标准：①存在泌尿、生殖系统急性感染或阴道出血的患者；②存在盆腔手术史患者；③合并有严重心肺脑肾疾病及其他慢性病史的患者；④装有心脏起搏器者；⑤精神障碍不能配合治疗的患者。

1.3电刺激及生物反馈治疗 采用生物刺激反馈仪SA9800(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生产)进行电刺激治疗。A通道接阴道电极，B通道接方形电极，贴于下腹部皮肤表面。采用POP方案：频率30 Hz；波宽300 μs；工作/休息时间比轻度盆腔器官脱垂为8 s/10 s，中度盆腔器官脱垂为6 s/12 s；波升1 s；波降1 s。刺激时间：15 min/次。电刺激结束后接着进行生物反馈治疗，在Kegel模板训练中选择适合患者的慢肌Kegel训练模板。向患者解释盆底表面肌电信号和图形的意义，教会患者识别正常和异常图形，使患者掌握收缩和放松盆底肌的动作要领，反复训练。治疗时长：15 min/次。

1.4盆底磁刺激治疗 采用Magneuro 60F磁刺激仪(南京伟思医疗科技股份有限公司生产)对患者进行磁刺激治疗。磁刺激方法为患者排尿、排便后坐在治疗椅上，启动治疗系统选择POP方案(50 Hz，开5 s，关5 s)，20 min/次。接受Kegel训练指导后，回家进行训练，但并无监督，嘱其2个月后回院评估，确认是否需要接受治疗。观察组在进行一般健康教育的基础上，予磁电联合治疗20次，隔天联合，每个联合之间间隔1 d，10次电刺激生物反馈+10次磁刺激为1个疗程，共治疗2个疗程。基数编号的治疗次数进行磁刺激治疗，偶数编号的治疗次数进行电刺激+生物反馈治疗。

1.5观察指标 对照组在初次评估后2个月再次进行评估，观察组在治疗结束后进行评估。

1.5.1POP-Q分度 安静环境下，受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴和尿道外口，嘱受试者做Valsalva动作(屏气用力)进行POP-Q定量测定。采用《妇产科学(第8版)》POP分度(POP-Q分度法)评分标准进行评分并分度，根据Aa、Ba、Ap、Bp、C、D的位置分为Ⅴ个级别。

1.5.2盆底肌肌力 采用Laycock改良牛津肌力分级法(MOS)。患者仰卧位，膝盖弯曲，两腿分开，用一手拇指和食指分开阴唇。将另一手食指放置入阴道内4～6 cm，置于4点钟和8点钟方向，嘱患者进行阴道最大自主收缩，评价肌力。

盆底肌肌力分为6级：0=无收缩，感觉不到任何收缩；1=颤动，检查者的手指能够感受到肌肉的颤动；2=微弱收缩，肌肉张力有所增加，但是感觉不到阴道后壁抬举感；3=中等收缩；有来自阴道后壁的抬举感，但是不能对抗阻力；4=良好的收缩能对抗阻力后进行阴道后壁的抬高；5=强有力的收缩，能对抗强有力的阻力进行阴道后壁太高，手指感受到强烈的包裹感。

1.5.3盆底表面肌电Glazer评估 盆底表面肌电Glazer评估采用生物刺激反馈仪(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生产)进行。受试者排尿后仰卧120°，两脚自然外旋(脚后跟靠近)，将阴道电极放入阴道内，嘱受试者按仪器指令收缩及放松阴道及肛门。检测结束后获取肌电图数值，检测过程共分5个阶段进行：(1)前静息阶段：测定基线值，反映静息状态下盆底肌肉的肌张力。(2)快速收缩阶段：快速收缩后立即放松10 s，重复5次，反映快肌功能。(3)持续收缩阶段：持续收缩10 s再放松10 s，重复5次，反映快、慢肌协调功能。(4)耐力收缩阶段：持续60 s的耐久收缩，反映慢肌耐力。(5)后静息阶段：充分放松60 s，反映盆底肌经过前面的收缩后能否快速放松下来。主要评价指标是快速收缩阶段最大肌电值、紧张收缩阶段平均肌电值和耐力收缩阶段平均肌电值。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1POP-Q分度 治疗前两组POP-Q分度差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后POP-Q分度无显著性差异(P>0.05)；与治疗前及对照组治疗后比较，观察组治疗后POP-Q分度等级显著降低(P<0.05)。见表1。

2.2盆底肌肌力分级 治疗前两组改良牛津评分法检测的盆底肌肌力无显著差异(P>0.05)。治疗后对照组的盆底肌肌力改变不明显(P>0.05)，与治疗前及对照组治疗后比较，观察组治疗后的盆底肌肌力明显增高(均P<0.01)。见表2。

表1 两组治疗前后POP-Q分度比较(n，n=21)

表2 两组治疗前后盆底肌肌力分级比较(n，n=21)

2.3盆底表面肌电Glazer评估 治疗前两组Glazer评估报告的快速收缩阶段最大肌电值、紧张收缩阶段平均肌电值、耐力收缩阶段平均肌电值差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前、后的快速收缩阶段最大肌电值、紧张收缩阶段平均肌电值、耐力收缩阶段平均肌电值差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组治疗后3个收缩阶段肌电值较治疗前及对照组治疗后明显增高(P<0.05)。见表3。

组别快速收缩阶段最大肌电值治疗前治疗后紧张收缩阶段平均肌电值治疗前治疗后耐力收缩阶段平均肌电值治疗前治疗后对照组18.80±6.11320.33±8.33416.11±10.76616.05±12.02215.46±10.02615.03±9.950观察组17.87±5.69430.26±12.1831)16.04±8.87428.40±4.3371)14.71±8.43026.64±4.0591)t值0.509-3.0850.024-4.4290.263-4.949P值0.6130.0040.9810.0000.7940.000

与治疗前比较：1)P<0.05

3 讨 论

本研究首次发现磁电联合治疗可以有效增强盆底肌肌力，减轻脱垂程度，使患者对治疗获得较高的满意度。

妊娠分娩被认为是POP发生的高危影响因素〔8〕，产后很多人不予以重视，随着年龄增大，尤其是绝经后雌激素水平降低，盆底组织退行性改变，盆腔结缔组织胶原蛋白流失，盆底韧带、肌肉局部血供下降，进一步减弱盆底支持结构，导致盆底组织张力降低，因此绝经是POP发生的另一高危因素〔9〕。因此，POP多发生于经产妇的绝经后女性中，其主要表现为外阴部肿块脱出，伴或不伴外阴部出血、炎症、排尿异常、排便异常等，患者的生活质量会受到不同程度的影响〔10〕。

对于绝经后女性POP的治疗，目前主要有手术治疗和非手术治疗两种方式。其中，手术治疗主要是纠正解剖结构的异常，而对于引起解剖异常的盆底肌肉、神经的损伤等发病基础却无法解决。同时，盆腔手术也是POP的高危因素之一〔11〕，手术治疗有可能进一步加重盆底肌肉、韧带、神经的损伤，导致相应并发症的发生，有的患者术后生活质量依然很差，甚至术后复发需要二次手术。另外，很多老年患者因为合并高血压、糖尿病、心肺功能异常等原因，不能进行手术治疗。因此，目前临床上对于轻中度POP主要推荐非手术治疗方法，对于非手术治疗无效的患者才考虑使用手术治疗。

美国妇产科医师学会“POP临床实践指南(2017版)”指出〔12〕，子宫托可作为具有严重临床并发症、高龄、无法耐受手术的患者姑息治疗方式，用以缓解患者的临床症状，高达92%的患者可以通过佩戴子宫托得到缓解。然而，脱垂类型、子宫托类型及是否进行局部雌激素治疗均与子宫托佩戴成功率有明显的相关性〔13〕，尤其POP合并压力性尿失禁(SUI)是导致子宫托治疗失败的高危因素。子宫托短期使用可取得较好的疗效，然而会因为很多并发症而难以坚持长期使用〔14〕，例如分泌物增加、阴道炎、盆腔炎，2%～9%患者发生破溃〔15〕。

近年来，盆底康复治疗因其治疗方法简单、有效、安全而越来越受到重视，发展成为包括POP在内的盆底功能障碍性疾病的主要治疗手段。盆底肌锻炼〔6〕，是指患者通过自主、反复、有规律的训练以肛提肌为主的盆底肌，改善盆底肌的血液循环，提高盆底部分相应神经细胞的兴奋性及敏感性，促进盆底神经肌肉细胞的恢复，以提高盆底肌的收缩力及耐疲劳性，使得盆底支持结构对盆底器官起到更好的支持保护作用，以达到治疗POP的目的。但是，盆底肌锻炼枯燥、难以长期坚持，且绝经后患者年龄大，很多因为认知水平的限制导致动作训练不到位，或者因为盆底肌功能太差导致不能正确地收缩盆底肌。

而生物反馈是在仪器指导下进行盆底肌锻炼，通过将患者的肌肉活动转化为图像，从而能够更好地指导患者进行特定肌群、特定强度的训练，避免错误的方式，且可以监督患者进行持续性的锻炼，提高患者盆底肌锻炼的效果。电刺激疗法通过传递不同的电流强度，使神经肌肉等可兴奋组织产生兴奋，加速损伤肌肉及神经细胞恢复，帮助修复和改善盆底组织的损伤，使盆底肌肉有规律地收缩，增加其强度和弹性，改善和恢复其功能至生理水平，达到治疗目的。对于盆底肌力差不能有效收缩盆底肌，认知水平差不能学会正确收缩盆底肌的患者，可以首先使用被动电刺激治疗，盆底肌功能慢慢改善后再指导其进行主动训练。电刺激生物反馈目前已证明有疗效，蒋惠瑜等〔6〕研究显示：电刺激生物反馈联合盆底肌训练与单用盆底肌训练相比，临床有效率更高(94.74% vs 76.32%，P=0.022)，可明显改善患者的盆底肌力，改善患者的生活质量，对女性POP患者疗效显著。刘玲等〔16〕研究显示：电刺激治疗绝经后女性轻中度POP具有很好的疗效。何剑芬等〔17〕研究显示，生物反馈电刺激治疗POP疗效良好、安全、无创。

磁刺激作为一种无痛、无创、无侵入，刺激深度更深、更广的新技术，为临床治疗提供了更多的选择，临床研究和实践均证实，磁刺激能有效改善盆底功能。磁刺激和电刺激的基本原理相似，最终都是通过电流在细胞水平起作用。但是，与电刺激相比，磁刺激对盆底刺激深度更深、范围更广，而且不需脱去衣物，不需内置电极。绝经后女性POP患者大多阴道极度松弛，电极容易滑脱，且阴道黏膜萎缩、阴道干涩，阴道内放置电极容易产生不适及疼痛。磁刺激不仅非侵入性，而且没有电流在皮肤脂肪等部位的损耗，因此，不会产生疼痛，可以提高患者治疗的依从性和积极性，另外，磁刺激不需培训患者，对医护人员来讲，操作也更加简单和方便，更加节省时间和人力。有文章报道〔18〕，磁刺激治疗不良事件发生率低，中途退出治疗者少，女性SUI患者对磁刺激治疗方法有着很好的接受度，很高的治疗满意度。然而电刺激生物反馈也有着磁刺激没有的优势，也即加入了患者的主动训练。盆底康复最终目的就是要恢复患者盆底肌主动收缩功能，故主动训练也是必不可少的。

综上所述，磁电联合为治疗绝经后女性POP的有效方法，可以向更多医院机构推广使用，使更多绝经后女性POP患者受益。本研究不足之处是随访时间较短，磁电联合治疗长期效果不明，后续有待进一步的研究。