左卡尼汀对老年血液透析患者肾性贫血和睡眠质量的影响及安全性

王义成 郝丽 (安徽医科大学第二附属医院肾内科，安徽 合肥 230601)

肾性贫血是由于慢性肾衰竭内毒素聚积、内环境紊乱、促红细胞生成素(EPO)或铁缺乏等引起红细胞寿命缩短或生成不足，而导致的贫血现象，为维持性血液透析患者常见的并发症之一〔1〕。近年来，慢性肾衰竭发病率逐年升高，血液透析作为其主要替代治疗方式应用也日益广泛，国内有调查称，血液透析患者发生肾性贫血的概率高达98.2%〔2〕。老年患者机体代偿能力减弱，老年血液透析肾性贫血尤其影响其生存质量，同时降低患者对透析的耐受性，诱发心力衰竭，也是造成老年透析患者死亡和病情加重的主要原因之一〔3〕。因此，及时纠正老年透析患者的贫血状况十分关键。EPO和铁剂是肾性贫血治疗中的首选药物，但部分患者补充足量的EPO和铁剂后仍然存在贫血症状，有研究认为，该现象可能与左卡尼汀缺乏有关〔4〕，左卡尼汀不足可引起红细胞脆性增加及寿命缩短，也是肾性贫血的常见诱因〔5〕。本研究将左卡尼汀应用于老年血液透析患者，并探讨其对肾性贫血及睡眠质量的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 样本数量抽取共计86例，就诊时间2013年7月至2017年7月，年龄60～79岁，均于安徽医科大学第二附属院接受血液透析治疗。经伦理委员会批准，采用随机数字表法分两组，对照组与试验组各43例，对照组年龄62～78〔平均(73.62±4.25)〕岁；透析龄15～75〔平均(37.74±14.99)〕个月；匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分为(13.87±1.85)分；原发病：慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病8例，糖尿病肾病16例，其他5例。试验组男17例，女26例，年龄63～79〔平均(72.97±4.34)〕岁；透析龄16～73〔平均(37.82±15.06)〕个月；PSQI量表评分为(13.96±1.94)分；原发病：慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病9例，糖尿病肾病15例，其他6例。两组性别、年龄、透析龄、PSQI量表评分、原发病基线数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合《肾脏病学(第3版)》中慢性肾衰竭尿毒症期的诊断标准〔6〕及2013年中华医学会肾脏病学会《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》中关于肾性贫血的诊断标准〔7〕；②维持血液透析时间>6个月，每周透析3次，PSQI量表评分>11分，血红蛋白(Hb)≤85 g/L，血细胞比容(HCT)≤27%；③年龄≥60 岁；④保障患者知情同意权，自愿签署知情同意书。排除标准：①其他原因导致的贫血患者；②近6个月内接受输血治疗的患者；③伴有严重营养不良、顽固性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进等的患者；④合并恶性肿瘤的患者；⑤因精神疾病、认知障碍等无法配合治疗的患者：⑥存在左卡尼汀、EPO等治疗禁忌证的患者；⑦合并急性左心衰竭、骨痛、消化道出血、肺部感染等急症的患者。

1.3治疗方法 所有患者常规口服补充铁剂、叶酸、维生素B12等。在此基础上，对照组每次透析后给予注射用重组人促红素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字S20133011)每周100～150 U/kg，分3次皮下注射，待HCT升高至30%以上，逐渐减量为每周80～120 U/kg维持治疗。在对照组治疗基础上，试验组于每次透析后给予注射用左卡尼汀(希腊DEMOS.A.公司，进口药品注册证号：H20130533)1.0 g，溶于20 ml生理盐水中，缓慢静脉推注。以10 w为本次用药周期进行前后疗效评估。

1.4观测指标

1.4.1肾性贫血治疗效果评价 参照文献〔7〕制定临床疗效判定标准：显效：患者胸闷、乏力、低血压、食欲减退等临床症状显著好转，HCT≥30%或升高10%以上，Hb≥100 g/L或升高30 g/L以上；有效：患者临床症状缓解，5%≤HCT升高<10%，15 g/L≤Hb升高<30 g/L；进步：患者临床症状有所减轻，HCT升高<5%，Hb升高<15 g/L;无效：患者临床症状无变化甚至加重，HCT、Hb未改善或水平降低。总有效率=(显效+有效+进步)例数/总例数×100%。

1.4.2实验室指标检测 以入院第2天晨起空腹静脉血5 ml和10 w后晨起空腹静脉血5 ml进行样本检测对比分析，其中3 ml血液采用乙二胺四乙酸二钾抗凝，采用BC-5390CRP全自动血液细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测Hb、HCT水平；剩余2 ml静脉血静置30 min，以3 000 r/min离心15 min分离血清，采用7180型生化分析仪(日本日立公司)检测血清转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)水平。

1.4.3睡眠质量评估 治疗前和治疗后，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表进行评价，量表包括主观睡眠质量、催眠药物、白天功能障碍等7个维度，总分值为0～21分，得分越高，提示睡眠质量越差。

1.4.4用药安全性 在治疗全程，观察恶心呕吐等不良反应的发生情况，计算各组发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=43〕

2.2两组实验室指标比较 试验组与对照组治疗后肾性贫血治疗效果及实验室指标数值均明显高于治疗前，且试验组各项数值均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

组别Hb(g/L)HCT(%)TRF(%)ALB(g/L)对照组治疗前71.83±9.7423.74±3.05178.37±21.1932.44±3.25治疗后102.76±11.6535.62±4.28191.47±22.3837.73±2.84试验组治疗前70.95±9.4223.18±2.97177.83±21.2431.95±3.12治疗后119.62±13.2946.01±4.66208.74±23.4943.29±4.36t/P值1)13.357/0.00014.823/0.0002.787/0.0128.037/0.000t/P值2)19.592/0.00027.091/0.0006.400/0.00013.870/0.000t/P值3)6.256/0.00010.768/0.0003.490/0.0027.007/0.000

1)对照组治疗前和治疗后比较；2)试验组治疗前和治疗后比较；3)治疗后试验组与对照组比较；表3同

2.3PSQI量表评分比较 与治疗前比较，两组治疗后PSQI量表的7个维度分值和总分均明显降低(P<0.05)；治疗后，与对照组比较，试验组PSQI量表的7个维度分值和总分明显减低(P<0.05)。见表3。

组别时间点主观睡眠质量入睡时间睡眠质量睡眠效率对照组治疗前2.60±0.332.39±0.292.38±0.271.98±0.29治疗后1.60±0.201.64±0.211.79±0.191.48±0.19试验组治疗前2.67±0.382.52±0.322.44±0.342.03±0.26治疗后1.25±0.161.17±0.141.35±0.181.07±0.15t/P值1)15.232/0.00014.138/0.00010.012/0.0009.883/0.000t/P值2)22.584/0.00025.345/0.00018.579/0.00020.972/0.000t/P值3)9.160/0.00010.912/0.0008.940/0.00011.106/0.000组别时间点睡眠障碍催眠药物白天功能障碍PSQI总分对照组治疗前1.58±0.221.46±0.181.37±0.1713.87±1.85治疗后1.29±0.181.21±0.161.18±0.149.94±1.42试验组治疗前1.53±0.191.43±0.171.32±0.1513.96±1.94治疗后1.02±0.140.89±0.120.81±0.118.04±1.13t/P值1)6.690/0.0006.807/0.0005.657/0.00011.050/0.000t/P值2)14.170/0.00017.017/0.00017.979/0.00017.291/0.000t/P值3)7.764/0.00010.492/0.00013.627/0.0006.866/0.000

2.4不良反应情况 试验组不良反应的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 不良反应发生率对比〔n(%),n=43〕

3 讨 论

维持性血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，能够替代一部分的肾脏功能，延长寿命，但毕竟无法还原肾脏的所有生理功能，且患者长期治疗易产生依赖性，在周期治疗过程中容易引发一系列并发症，肾性贫血便是其中最常见的一种。肾性贫血对老年患者的生活质量及预后均会造成严重不良影响，但迄今为止我国对其治疗率及纠正率仍然处于较低水平〔8〕，已经成为关注的焦点。关于维持性血液透析患者出现肾性贫血的发病机制，目前认为有以下几个方面〔9，10〕：肾脏功能受损严重，产生EPO的功能下降，EPO缺乏；患者血浆中含有的不易析出中、大分子毒素可能具有骨髓抑制作用，影响干细胞分化为红细胞及血红蛋白合成；透析治疗中铁、叶酸等造血物质丢失严重或摄入不足；微炎症状态导致红细胞寿命缩短及甲状腺功能低下、活动性失血等。针对以上发病机制，临床上常采用促红细胞生成剂、铁剂等来治疗血液透析患者的肾性贫血，并取得了一定的治疗效果。

研究认为，左卡尼汀缺乏也是引起透析患者肾性贫血的一个重要原因〔11〕。左卡尼汀即左旋肉毒碱，为机体内唯一具有生物活性的肉毒碱，主要分布于骨骼肌、心肌组织，具有增加能量产生、抗氧化应激反应、保护细胞膜、维持红细胞膜变形能力及稳定性、促进蛋白质代谢〔12〕作用。生理情况下，左卡尼汀来自于外源摄入、内源合成、肾脏重吸收等过程，而血液透析患者由于胃肠道吸收及内部合成减少，透析过度清除，导致机体内左卡尼汀缺乏，无法降低红细胞脆性，保护红细胞寿命，同时对EPO产生抵抗〔13〕，因此部分患者在足量补充EPO和维持充足铁储备的情况下贫血仍然无法纠正。Hb和HCT是评价贫血严重程度及纠正效果的常用指标，ALB水平与机体营养状态有关，可侧面反映机体吸收功能；TRF为含铁蛋白质，能运载机体内的铁元素，与三价铁离子形成复合物并浸入骨髓内，发挥促进红细胞成熟的作用，可用于贫血的诊断和治疗效果监测。本研究结果表明左卡尼汀能有效纠正血液透析患者贫血，改善患者营养状态，临床疗效确切，与杨军〔14〕的研究结果类似。

治疗肾性贫血的目标除了提高血液透析患者Hb水平之外，还可改善患者生活质量、减少并发症及死亡风险。失眠、睡眠时间缩短等睡眠障碍是影响生活质量的症状之一，贫血、透析时间均为睡眠障碍的关键危险因素〔15〕。长期的、严重的睡眠障碍不仅影响总体睡眠质量，还影响日间功能状态和情绪状况，导致生活质量下降和透析效果降低。解决睡眠障碍也是血液透析患者治疗的目标之一。PSQI量表是评价睡眠质量的重要手段，属于主观评价。本研究表明左卡尼汀能有效提高患者睡眠质量，缓解睡眠障碍，且有助于抑制EPO的毒副反应，药物安全性值得肯定。