我院肾康注射液使用情况分析

孙家艳，石 娜，朱 华，陆康生，谈定玉

(1 江苏省苏北人民医院，扬州 225001；2 扬州大学临床医学院，扬州 225001)

肾康注射液由大黄、丹参、红花、黄芪组成，具有降逆泄浊、益气活血、通腑利湿的功效。临床主要用于慢性肾衰竭、慢性肾脏病、急性肾损伤、高血压肾病、糖尿病肾病的治疗[1-4]。随着临床应用的增加，过敏、胸痛、血小板减少、头痛、头晕等药品相关不良反应也有报道[5]。为了解我院肾康注射液的临床应用情况，笔者选取本院2018年1月～12月使用过肾康注射液的病例，运用统计方法对其应用合理性进行分析，剖析不合理因素，以制定必要的措施，规范该药的使用，保证临床用药的安全与疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2018年1月1日～12月31日期间使用肾康注射液(西安世纪盛康药业有限公司，国药准字Z20040110，规格：20 ml/支)的581例病例。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，选取患者年龄、性别、诊断、药品单次用药剂量、给药频次、给药途径、用药天数、溶媒、浓度、联合用药品种等为指标，按照已设计的表格录入相关信息，建立研究数据库。

1.3 评价标准

以药品说明书、《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂临床使用基本原则》《医院处方点评管理规范(试行)》等为依据，从适应证、用法用量、溶媒、浓度、联合用药等多方面进行用药合理性评价。

2 结果

2.1 患者一般情况

使用肾康注射液的581例病例中，男性361例，占62.13%，女性220例，占37.87%；患者平均年龄为58.94岁，21～40岁患者61例，41～60岁患者244例，61～80岁患者243例，81岁及以上患者33例，占比分别为10.50%、42.00%、41.82%、5.68%。患者主要分布在肾脏内科。具体情况见表1。

表1 使用肾康注射液患者性别年龄分布 例

2.2 患者诊断情况

因我院是三级甲等综合性医院，临床诊断以西医诊断为主，581例病例都为西医诊断，无中医诊断。其中，269例病例诊断含慢性肾衰竭，270例诊断含慢性肾脏病，42例主要诊断有急性肾损伤、肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病等。

2.3 用法用量

2.3.1单次用药剂量、给药频次、给药途径

肾康注射液说明书中规定的给药途径为静脉滴注，给药频次为一日一次，单次用药剂量为60～100 ml。581例病例给药途径都为静脉滴注，给药频次都为一日一次，单次用药剂量60 ml者8例，80 ml者4例，569例为100 ml。

2.3.2用药天数

管世铭往往以组诗的形式描写战争，而以反映大小金川战役的组诗为代表。大小金川之战是乾隆在位期间平定大型叛乱的最为出名的一场战争，据《清实录》记载，乾隆三十八年（1773年），阿桂被任命为金川战役的主帅[4]600。管世铭创作了诗题为《平定小金川铙歌十八曲》的组诗，诗题后有一“代”字，说明这组诗是代主帅阿桂所作。该组诗以叛乱发生、平叛之战、战后封赏为序，详细描述了小金川之战始末。该组诗首先点明了叛乱者的叛逆之举，谴责了他们无端发动战争的行为。组诗之二《薄伐》的诗序交代，小金川本是清朝九司之一，土司僧格桑侵并了沃日，清廷下旨申斥，僧格桑抗旨不遵，清政府因此出兵平叛。诗云：

肾康注射液说明书中规定疗程为4周。581例病例用药天数最短为1天，有61例；用药天数最长为25天，有1例，平均用药天数为6.3天；中位用药天数为6天。具体分布情况见图1。

图1 患者使用肾康注射液用药天数

2.4 溶媒

581份病例所用溶媒都与说明书相符，分别是0.9%氯化钠注射液484例、5%葡萄糖注射液70例、10%葡萄糖注射液27例。具体见表2。

表2 患者使用肾康注射液的溶媒情况

2.5 浓度

肾康注射液说明书规定与溶媒的比例范围有 1∶3、1∶1～1∶2和1∶2～1∶3。581份病例使用肾康注射液与溶媒具体比例见表3。

2.6 联合用药

2.6.1联合用药数量

581例病例都为联合用药，联用品种数共185种，其中中成药39种，西药146种。最多联合用药19种，最少1种。平均联合用药6种，平均联合使用中成药1.6种，西药4.2种。具体见图2。

表3 患者使用肾康注射液与溶媒品种及配比情况

NS：0.9%氯化钠注射液；GS：葡萄糖注射液

图2 肾康注射液联合用药数量分布

2.6.2联合用药种类

西药联合用药中，联合用药例次较多的药品种类有抗高血压药、酸碱平衡调节药、抗贫血药、利尿药、糖尿病治疗药物等，具体见表4。联合用药西药品种较多的有硝苯地平、碳酸氢钠、重组人促红素、氨氯地平、复方α-酮酸片等，具体见表5。

表4 肾康注射液联用频次排序前10位的西药种类

表5 肾康注射液联用频次排序前10位的西药品种

表6 肾康注射液联用排序前4位的中成药种类

表7 肾康注射液联用排序前5位的中成药品种

2.7 不良反应/事件监测

2018年无肾康注射液不良反应/事件报告病例。

3 讨论

3.1 主要用药人群和科室合理性分析

表1结果显示，40～80岁中老年患者为使用肾康注射液的主要人群，共占83.82%，这与适应证的高发人群年龄段一致[6]，也与相关文献报道一致[7]。使用科室主要为肾脏内科基本合理。

3.2 主要适应证合理性分析

肾康注射液说明书中明确的适应证为慢性肾功能衰竭属湿浊血瘀证。本次调查的581例病例中，慢性肾功能衰竭269例，312例病例为慢性肾脏病、急性肾损伤、肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、骨髓瘤肾病、梗阻性肾病、肾功能不全。有文献报道显示，肾康注射液治疗慢性肾脏病可改善实验室指标，提高治疗有效率[2,8]；治疗冠状动脉搭桥术后早期急性肾损伤、脓毒症致急性肾损伤、老年急性损伤可改善肾功能[9-10]；对狼疮性肾炎效果显著[11]；辅助治疗慢性肾小球肾炎、肾小球肾炎伴急性间质性肾炎疗效确切[12-13]。但是，文献研究量较少，相关方法学质量不高，纳入研究样本量较少。本次研究的581例病例无一例进行过中医辨证论治，相关研究文献大部分也缺少中医辨证。中药注射液的临床应用应严格把控适应证，辨证用药与辨病用药相结合[14]。若为中药西用，则可以辨病用药为主，需辅以辨证；以说明书适应证为主，临床医师在诊疗过程中需精确书写病案首页，特别是相关疾病的判断。若以辨证用药为主，需加强中医的辨证论治，在说明书规定的疾病系统范畴内使用。超适应证用药尚需系统深入的研究验证，因此应尽量避免。

3.3 用法用量、溶媒、给药浓度的合理性分析

581例病例的单次给药剂量、给药频次、给药途径、溶媒的选择均符合说明书要求。给药疗程存在普遍不足的问题，说明书规定疗程为4周，581例病例无一例使用到足够疗程。分析原因可能在于医师按疗程使用的意识不够；医院对平均住院日、药占比的管理，医保对出院带药的限制也客观上无法满足4周的用药疗程。581例病例平均住院日为9.69天，其中慢性肾衰竭患者平均住院日为10.20天，只有3例病例住院天数大于28天，给药天数分别为2天、13天、5天。笔者认为作为慢性病的治疗，疗程不足势必会影响疗效，应按照说明书采用合理疗程。

肾康注射液说明书中规定使用剂量100 ml，用10%葡萄糖注射液300 ml稀释；还可用肾康注射液60～100 ml，按每20 ml药液加入20～40 ml 10%葡萄糖注射液稀释后使用；高血糖患者按每20 ml药液加入40～60 ml 5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠注射液)稀释后使用。即肾康注射液∶10%葡萄糖注射液的比例可以为1∶1～1∶2、1∶3，从比例可判断肾康注射液与10%葡萄糖注射液的比例区间为 1∶1～1∶3；而肾康注射液与5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠注射液)的比例区间为1∶2～1∶3。由表3可知，浓度偏低有3例，浓度偏高有194例。浓度偏低可能导致某些药物失效，浓度偏高则溶液中内毒素和微粒等也会增加，会引起静脉炎、肉芽肿等不良反应[15]。朱亚宁等[16]研究发现肾康注射液与0.9%氯化钠注射液配伍2 h后微粒数增加超过药典规定，故肾康注射液不宜用0.9%氯化钠注射液作为溶媒。浓度偏高病例中有176例使用的溶媒为0.9%氯化钠注射液，其中106例患者并不是高血糖患者，虽然实际使用中并没有出现不良反应，但临床选择溶媒及配比还是应该注意合理性。

3.4 联合用药的合理性分析

肾康注射液由大黄、丹参、红花、黄芪组成，其中大黄被中医界公认为是治疗慢性肾脏病最有效的单味中药，通过涤荡肠胃、通腑泄浊、逐瘀通经、消瘕化积等可延缓慢性肾衰竭的进展，改善生化指标[17]。黄芪可通过提高机体免疫力、抗炎、降压、延缓动脉粥样硬化、降低血液黏稠度等治疗慢性肾衰竭[18]。丹参也是防治肾纤维化常用中药[19]。多种分析方法表明肾康注射液含有如下成分：来源于大黄的芦荟大黄素、大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚，来源于丹参的丹参酮ⅡA、丹参素；来源于黄芪的黄芪甲苷、毛蕊异黄酮；来源于红花的羟基红花黄色素A[20-21]。

慢性肾脏病是指肾脏损害或肾小球滤过率低于60 ml/(min·1.73 m2)持续至少3个月。慢性肾功能衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[22]。治疗措施有营养治疗，纠正酸中毒和水、电解质紊乱，高钾血症防治，贫血、低钙血症、高磷血症、肾性骨病的治疗，以及高血压、高血糖、高脂血、高尿酸血症、感染等相关治疗。联合用药在这个疾病群体中不可避免，而药物相互作用研究也相对薄弱。本研究的肾康注射液给药途径都为静脉滴注和配溶媒单独输注，无一例同瓶配伍其他药物共同输注现象，联合用药绝大部分为口服给药，因此本研究主要从临床疗效方面来探讨联合用药的合理性。

崔国祯等[23]研究发现丹参素能显著抑制由凝血酶诱导的血小板聚集，其抑制效果与阿司匹林相似。丹参酮ⅡA能够抑制血小板的聚集、降低血黏度、促进纤维蛋白降解、对抗血栓形成[24]。羟基红花黄色素A具有显著抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集作用[25]。本研究中，肾康注射液与抗凝药低分子量肝素联用15例，依诺肝素联用9例，华法林联用3例；与抗血小板药阿司匹林联用53例，氯吡格雷联用16例。与以上药物联用时，应充分考虑协同作用，注意用药剂量及不良反应，相关的量效关系需要尽快研究。

慢性肾脏病、慢性肾衰竭中医上的基本病机为本虚标实、虚实夹杂。治疗以扶正祛邪、攻补兼施为纲领。常用中成药有扶正的金水宝、百令，祛邪的海昆肾喜胶囊、黄葵胶囊，攻补兼施尿毒清颗粒、肾衰宁等[26-27]。肾康注射液与一些中成药联用时，存在同时使用相同的单味中药，本研究581例病例与尿毒清颗粒联用，大黄、黄芪、丹参重复用药；与脑心通联用，黄芪、丹参、红花重复用药；与肾衰宁联用，大黄、丹参、红花重复用药；与丹红注射液联用，丹参、红花重复用药；与健胃消炎颗粒联用，大黄、丹参重复用药；与复方丹参滴丸、心脑宁、蒲参胶囊、复方丹参片联用，其中丹参重复用药；与玉屏风、黄芪精、通塞脉片联用，其中黄芪重复用药；与一清胶囊联用，大黄重复用药。临床中成药联合使用时，医师应充分了解中成药的主要成分、功能主治、适应证等相关内容，严格控制用药剂量与时间；药师也应加强审方能力建设，不断完善规则自定义，从源头上杜绝药品不合理使用。

4 小结

基于以上分析，肾康注射液在本院使用基本合理，同时也存在缺乏辨证用药、给药疗程不足、溶媒选择不当、溶媒用量不适宜、中成药联用单味中药重复使用等问题。笔者建议临床医师应遵循《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂临床使用基本原则》及药品说明书合理用药；药师应加强处方前置审核，完善审方自定义规则，在溶媒选择、配比、药物相互作用等项目下自定义必要的警示规则，促进临床提高合理用药水平。