介入栓塞成功治疗肝硬化合并结肠动静脉畸形1例报道

陈 佳， 赵冰彬， 杨 宁， 朱丽明， 杨爱明， 王 孜， 赖雅敏

1.重庆市第四人民医院消化内科，重庆 400001; 2.中国医学科学院 北京协和医院消化内科； 3.中国医学科学院 北京协和医院介入治疗科(放射科)；4.中国医学科学院 北京协和医学血液内科

病例患者，女，65岁，因“间断便血8个月”于2019年3月13日入院。2018年7月患者出现间断便血，为极少量暗红色血便，外院查血红蛋白130 g/L，血小板90×109L-1。2018年12月起因便血量增多于当地医院住院，胃镜示食管距离门齿28 cm以下可见1条静脉曲张，胃底静脉曲张，红色征(-)。予以禁食禁水、药物保守治疗，症状可缓解，但停药、恢复进食6～8 d再次出现便血。2019年2月起便血加重，每3～5 d 1次，每次200～400 ml。外院行结肠镜：进镜90 cm达回肠末端，距肛门60 cm处可见蓝色曲张静脉团块，红色征(-)，肠息肉。胶囊内镜：小肠黏膜无异常。全消化道造影：十二指肠球炎。胸腹盆CT平扫：胸部无异常；肝硬化，脾大。予禁食禁水、抑酸、降低门脉压、输血等支持，出血可停止，停用质子泵抑制剂及生长抑素数小时至数天可再发出血。2019年3月11日患者再次排暗红色血便约500 ml，伴心悸、肢端发凉，转诊我院急诊，查血红蛋白97 g/L，予保守治疗后便血停止，为进一步诊治收入院。既往史：2000年因“子宫脱垂”行子宫切除术。2009年诊断“结肠息肉”，每1～2年行结肠镜下息肉切除。2014年于地坛医院诊断为“自身免疫性肝炎、肝硬化”，长期服用“熊去氧胆酸”。

入院查体：生命体征平稳，未见蜘蛛痣、肝掌，心肺查体无特殊，全腹轻压痛，右腹为著，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。肛门指诊：肛门口可见外痔，右侧卧位可及3点、6点方向内痔，退指指套无染血。

辅助检查：血常规：白细胞3.2×109L-1，中性粒细胞1.8×109L-1，血红蛋白88 g/L，平均红细胞体积86.3 fl，平均红细胞血红蛋白浓度305 g/L，血小板81×109L-1；生化：尿素氮2.97 mmol/L，肌酐50 μmol/L，白蛋白38 g/L(外院补充后)，总胆红素28.8 μmol/L，直接胆红素15.9 μmol/L，谷氨酰转肽酶23 U/L，碱性磷酸酶141 U/L；凝血：凝血酶原时间15.5 s，活化部分凝血活酶时间26.8 s，纤维蛋白原0.81 g/L；铁4项：血清铁17 μg/dl，铁蛋白24 ng/ml，总铁结合力200 μmol/L；原发性胆汁性肝硬化抗体谱：抗GP210(+)。嗜肝病毒、自身免疫性肝炎抗体谱(-)。腹盆增强CT+血管重建：动脉期肠系膜上静脉属支增粗显影，远端位于横结肠壁内，动静脉畸形不除外；肝左叶增粗静脉影至左侧膈面，肝内似与门脉左支相连；肝硬化；门静脉增粗，门静脉高压可能；脾大(见图1)。胃镜：食管静脉显露，胃底静脉曲张。

入院后继续禁食禁水、肠外营养、补充纤维蛋白原、补铁等。3月15日患者再次解暗红色血便200 ml，立即行急诊结肠镜示：横结肠血管瘤 红色征(+)(见图2)。

住院期间先后请消化内镜中心、介入科、外科会诊，综合考虑内镜下处理动静脉畸形难度大，患者存在肝硬化基础，血小板低、凝血功能差，全麻手术出血及创伤风险极高，选择介入手段进一步治疗。2019年3月20日经右股动脉行超选血管造影：结肠动静脉畸形为右结肠动脉分支来源，行动静脉畸形栓塞术(见图3)。术后患者出现腹痛、发热，复查腹盆CT提示栓塞处附近结肠水肿，考虑局部肠管缺血，未见肠坏死、穿孔征象，予以禁食禁水、肠外营养、抗感染及扩血管治疗，患者体温恢复正常，过渡饮食至肠内营养制剂无腹痛再发，于2019年4月8日出院，随访至2019年7月未再便血，血红蛋白已恢复正常，复查结肠镜未再见到血管瘤(见图4)。最终诊断：横结肠动静脉畸形；自身免疫性肝硬化(失代偿期)。

图1 腹盆增强CT+小肠重建A～B：动静脉畸形供血来源为肠系膜上动脉属支，最后回流入门静脉；C：动脉期可见横结肠壁内血管显影

Fig 1 Abdominal pelvic enhanced CT + small intestinal reconstructionA-B: the blood supply of arteriovenous malformations originated from superior mesenteric artery branches and finally returned to the entrance vein; C: the intramural vessels of transverse colon could be seen in arterial phase

图2 结肠镜：横结肠距肛门60 cm可见2 cm×3 cm巨大血管瘤样改变，表面可见红色征；图3 A：血管造影可见动静脉畸形；B：动静脉畸形栓塞术后；图4 结肠镜：横结肠距肛门60 cm可见肠腔狭窄，表面充血、溃疡改变

Fig 2 Colonoscopy: large hemangioma of 2 cm×3 cm was observed in the transverse colon 60 cm away from the anus, with red sign on the surface; Fig 3 A: Arteriovenous malformations could be seen on angiography; B: Arteriovenous malformations after embolization;

Fig 4 Colonoscopy: stenosis was observed in the transverse colon 60 cm away from the anus, with mucosa congestion and ulcer

讨论本文探讨了1例肝硬化患者消化道出血的少见病因-肠道动静脉畸形(arteriovenous malformation, AVM)，又称为肠道血管发育不良或血管扩张症，位于肠道黏膜层或黏膜下层，以反复消化道出血和缺铁性贫血为主要表现，大多数病变(54%～100%)位于盲肠、升结肠，40%～75%有多发病灶，11%～20%同时存在小肠病变[1]。男女发病率差异无统计学意义，20～30岁和60～70岁为两个发病高峰。肠道AVM可能的发病机制包括：(1)先天性血管发育异常；(2)肠黏膜慢性缺血(如：慢性心功能不全、主动脉瓣狭窄)；(3)后天获得性退行性变[2]。Moore等[3]根据临床造影将肠道AVM分为4型(见表1)。

表1 胃肠道血管畸形分型及临床表现Tab 1 Classification and clinical manifestations of gastrointestinal vascular malformations

肠道AVM的诊断主要依赖内镜检查、血管造影、CTA、核素扫描等。其中CTA为相对无创而灵敏性高的检查手段。血管造影的主要征象为：(1)动脉期可见血管丛；(2)动脉后期可见静脉早期显影；(3)充盈的静脉延迟排空[1]。本例肝硬化患者外院依据肠镜下表现曾诊断异位静脉曲张，但CT可见动脉期肠系膜上静脉属支增粗显影，远端位于横结肠壁内，故判定为肠道AVM。

本病例的特殊之处在于存在肝硬化、门静脉高压基础，门静脉高压是否参与了肠道AVM的形成？查阅Pubmed及中文文献，并查阅北京协和医院既往病历，共发现4例肝硬化合并肠道血管畸形，Fukushima等[4]于1995年、Park等[5]于2008年、林敏等[6]于2012年各报道1例，还有1例为我院2017年1例住院患者。机制方面，Mareeva等[7]曾通过胶囊内镜评估肝硬化合并门静脉高压者与对照者的小肠血管状态，发现12%的肝硬化门脉高压患者存在动静脉畸形，11%存在血管扩张。对照组的小肠血管异常发生率仅为2%。综上所述，肝硬化对于动静脉畸形的发生和加重很可能起到了推动作用。我们推测肝硬化、门静脉高压可能以如下机制参与了动静脉畸形发生：(1)肠黏膜慢性缺血：由于门静脉压力升高，胃肠道存在静脉淤血，有效循环血量降低，肠道供血相对较差；(2)血管系统压力升高：在门静脉高压情况下，静脉流出压力上升，相继累及小静脉系统、毛细血管，使毛细血管扩张、迂曲。毛细血管前括约肌失去功能，最终形成小动脉、小静脉直接交通而导致动、静脉分流。但具体机制尚需更多研究验证。

该病例对临床实践有如下启示：(1)诊断方面：肝硬化患者如出现急性消化道出血，除考虑食管胃底静脉曲张、异位静脉曲张、门脉高压性胃病等常见因素外，仍需警惕其他少见出血原因，包括胃肠道AVM。特别指出，此类患者如内镜检查发现黏膜下血管扩张样病变，需注意鉴别动静脉畸形与异位静脉曲张，此时增强CT+血管重建为首选无创检查，其他检查包括血管造影等。(2)治疗方面：外科手术、介入栓塞、内镜干预均为文献报道过的肠道AVM治疗方式，有学者提出选择性血管造影加血管介入栓塞术是诊断和治疗肠血管畸形的首选方式，而外科手术切除病灶仍是最可靠的治疗方式[8]。肝硬化患者常合并低蛋白血症、凝血功能障碍、血小板减小，会导致外科手术的出血风险显著增加，术后也常常出现伤口不愈合、继发感染等围手术期并发症，此时介入治疗的优势相对凸显，首先：可对动静脉畸形与异位静脉曲张做进一步鉴别，也为诊断手段；第二：栓塞效果确切；第三：微创，对于一般情况差、凝血功能障碍的肝硬化晚期患者有特别的优势。当然，术后仍须密切关注血管栓塞相关并发症，包括肠缺血坏死、穿孔、造影剂肾病等，特别关注患者的腹部症状、体征变化等。