睑板腺功能障碍致蒸发过强型干眼症的临床护理方法及效果

张红，魏玲

（四川省德阳市人民医院 眼科，四川 德阳 618000）

0 引言

干眼症（Dry eye disease,DED）又称角结膜干燥症，是指由于泪液质和量的异常或泪液流体动力学异常引起的泪膜不稳定和眼表损害，中至重度的DED 会伴有明显的疼痛，导致患者生活质量下降，甚至可致盲。DED 已成为全球流行性疾病，流行病学研究发现，欧美国家DED 的患病率为11.0%～28.7%[1-2]，亚洲其他地区为17.0%～34.0%[3-4]，我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，约在21%～30%[5]。DED 分类有多种依据，目前国内学者普遍支持以泪膜稳定维持相关因素为主要参考依据的分类方法，一般包括泪液动力学异常型、水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型及混合型等5 类DED[6]。其中蒸发过强型DED 所占比例最高，本院约占门诊及病房收治的眼部不适患者的60%以上。睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction,MGD）为蒸发过强性DED 的最主要原因，国内相关文献显示DED 患者中28.6%～30.4%为MGD[7]。MGD 致蒸发过强型DED 已成为当前DED 领域的研究热点，同时与之相关的护理研究亦愈发受到临床重视。本研究旨在探讨MGD 致蒸发过强型DED的护理方法及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月到2018 年12 月在四川省德阳市人民医院眼科门诊就诊并被确诊为MGD 致蒸发过强型DED 患者1089 例（2178 眼），采用数字随机法分为观察组545 例（1090 眼）与对照组544 例（1088眼）。观察组包括男226 例（452 眼），女319 例（638 眼）；年龄26～73 岁，平均（57.24±12.38）岁；病程7 个月至6 年3 个月，平均（2.58±2.02）年。对照组包括男233 例（466 眼），女311 例（622眼）；年龄24～72 岁，平均（56.71±13.54）岁；病程5 个月至6 年7 个月，平均（2.52±2.06）年。比较两组患者的性别、年龄、病程等一般资料无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）符合赵勘兴、杨培增所著《眼科学》[8]中提出的MGD 致蒸发过强型DED 的诊断标准；（2）有签署关于本研究“知情同意书”并表示愿意也能够配合本研究开展者。排除标准：（1）合并其他眼科疾病，或诊断为其他类型DED；（2）合并干燥综合征者；（3）合并入组前6 月眼部手术治疗史或（和）入组前2 周有接受系统性DED 治疗者；（4）合并严重全身脏器疾病及影响病情描述或语言沟通的任何精神病者；（5）因任何原因中途退组而导致临床资料不全者。

1.3 方法

两组患者均进行常规的抗生素眼药水及人工泪液补充治疗4 周。对照组采用DED 知识宣教、健康教育、用药指导等常规护理方法进行干预，观察组在对照组基础上加行以下护理干预：

1.3.1 眼睑热敷、清洁及按摩

每日早晚采用35～40℃温水毛巾对眼部进行湿热敷1 次，5～10 min/次。热敷结束后采用无菌棉签从内眦角至外眦角沿睫毛进行擦拭，将油性分泌物、皮脂碎屑及可能存在的菌落尽量清除干净。另对睑板腺每周进行2 次按摩，按摩方法为：采用红霉素眼膏对Hotz 板进行涂抹润滑，在球、睑结膜之间用于支撑以保护角膜，接着采用无菌玻璃棒沿睑板腺管开口方向对其管内的分泌物进行滚动挤压以促使排出。

1.3.2 生活护理

（1）生活环境干预。长时间处于空调房间或其他任何干燥环境均会导致泪液蒸发速度变快，角膜难以获得充分润滑，这是眼球发生干燥乃至角膜上皮发生角化改变的重要原因[9]。嘱患者应每日至少开窗通风1～2 次，每次时长不短于30 min；可通过在房间内培养绿植或放置加湿器增加环境湿度，一般维持在45%～55%[10]。（2）用眼干预。看电视、玩手机、电脑时，注意经常眨眼，并尽量缩短注视荧光屏的持续时间，避免长时间阅读，以减少因眼球暴露而导致的泪液蒸发；定时眺望远方放松眼睛，缓解视疲劳，长期坚持做眼保健操；尽量避免强日光天气外出，有外出必要时需避免日光直射眼部，可通过佩戴护目镜加以保护。（3）生活习惯干预。尤其针对尚在工作，长期处于注意力高度集中及职业紧张状态的年轻患者，引导其建立良好的生活习惯，规律生活，不熬夜、忌烟酒。（4）特殊情况干预。如有配戴角膜接触镜的患者，严格遵守隐形眼镜使用时限及保养方法，或减少配戴时间，如有不适应改用框架镜片、避免接触镜加重不适感并引起相关并发症或角膜损伤。

1.3.3 心理护理

DED 导致的干涩、异物感、疼痛常让患者自觉不适甚至痛苦，再加上由于患病部位是重要的感觉器官以及患者对疾病本身认知的不足，极易产生担忧、焦虑、畏惧等负性心理，期间护理人员帮助患者做到更为理性地分析病情，在其出现疑问时要加倍耐心地给予解答，对病情相对严重治疗周期较长患者更应针对性给予关怀与照顾，通过指导学习放松法最大程度帮助其缓解负性情绪，并树立信心，更主动配合治疗。

1.3.4 饮食指导

科学的营养支持能帮助DED 患者改善睑脂成分，其中基本脂肪酸对睑脂的合成与分泌尤为重要，故护理过程中需时刻提醒患者多食用花生油、葵花油、动物油等[11]；宜进食富含高蛋白与维生素A 且较为清淡的食物，诸如牛奶、蛋类、菠菜、胡萝卜、西红柿等；此外还应杜绝进食辛辣、刺激类食物，多摄入水分，但尽量不饮用浓茶、咖啡等饮料。

1.4 观察指标

裂隙灯下观察记录护理干预前及干预后1、2、4、8 周的基础泪液分泌试验（SchirmerI test,SIt）、泪膜破裂时间（Break-up time,BUT）、角膜荧光素染色（Corneal fluorescein staining,CFS）及睑缘形态异常评分（LMS 评分）。SIt 试验方法：受检者背光而坐，将SIt 试验专用滤纸条一端5mm 处折叠成直角，将折叠端放置于患者下眼睑内测1/3 处结膜囊内，另一段垂挂于睑外，嘱患者轻闭双眼稍向上视，可随意瞬目，5 min 时取出滤纸条，2 min 后再观察并记录仪浸湿长度。BUT 检查：在无明显空气流动环境中，嘱向上视，结膜囊内滴入0.125%荧光素溶液1 滴（约0.01 mL），眨眼数次后平视前方并不再瞬目，通过钴蓝色滤光片采用3 mm 宽的光线回扫视角膜，检查时以患者睁眼时开始立即持续观察并计时，直到角膜出现一个黑斑泪膜缺损时为止。CFS 试验方法：结膜囊内滴入2%荧光素钠液1 滴，按von Bijsterveld 法在裂隙灯钴兰色光下观察角膜4 个象限的点状染色情况，无染色点为0 分，1～5个染色点为1 分，6～10 个染色点为2 分，＞10 个染色点为3 分，总分12 分，评分越高提示角膜损伤越严重。LMS 评分方法 从睫毛下方用手指压迫上睑，观察压迫区的5 个睑板腺的分泌情况，5 个腺体均有分泌为0 分，3～4 个腺体有分泌为1 分，1～2 个腺体有分泌为2 分，无腺体分泌为3 分，最高分为9 分，3 分及以上为异常。

1.5 统计学方法

采用Excel 建立数据库，编辑成SPSS 19.0 统计学软件可识别格式后录入数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本T 检验，计数资料采用交叉指标卡方检验，组内不同时间点纵向比较采用单因素ANOVA 分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SIt 试验结果

干预后两组患者的基础泪液分泌量均明显增多（P＜0.001），自干预1 周始，观察组较对照组分泌量显著更多（P＜0.05 或P＜0.001），且随时间推移差距越明显，见表1。

表1 两组患者不同时间点的SIt 试验结果变化及组间比较（mm,）

表1 两组患者不同时间点的SIt 试验结果变化及组间比较（mm,）

2.2 BUT 检查结果

干预后两组患者的泪膜破裂时间均明显延长（P＜0.001），自干预1 周始，观察组较对照组泪膜破裂时间显著更长（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者不同时间点的BUT 检查结果变化及组间比较（s,）

表2 两组患者不同时间点的BUT 检查结果变化及组间比较（s,）

2.3 CFS 试验结果

干预后两组患者的角膜荧光素染色评分均明显降低（P＜0.001），自干预1 周始，观察组较对照组角膜荧光素染色评分显著更低（P＜0.05 或P＜0.001），见表3。

表3 两组患者不同时间点的CFS 试验结果变化及组间比较（分,）

表3 两组患者不同时间点的CFS 试验结果变化及组间比较（分,）

2.4 LMS 评分结果

干预后两组患者的LMS 评分均明显降低（P＜0.001），自干预1 周始，观察组较对照组LMS评分显著更低（P＜0.05 或P＜0.001），见表4。

表4 两组患者不同时间点的LMS 评分变化及组间比较（分,）

表4 两组患者不同时间点的LMS 评分变化及组间比较（分,）

3 讨论

DED 为眼科临床的多发病与常见病，大部分泪液蒸发过强型DED 的发生与MGD 密切相关[12]。睑板腺是一种管状的特殊分化的皮脂腺腺体，其分泌的脂质物质可形成一层保护层而限制泪液蒸发，同时对维持泪膜稳定性也具有重要意义。MGD 患病导致睑板腺的脂质分泌量降低，泪液蒸发加快，泪膜稳定性被破坏，继而诱发DED。有资料显示87.63%的DED患者其睑板腺评分不满3 分，也揭示MGD 为DED 的重要病因之一[13]。与此同时临床在对MGD 致蒸发过强型DED 进行治疗的过程中，还需给予积极且高质量的护理干预，方能更有效促进恢复。

既往护理实践提示常规护理对MGD 致蒸发过强型DED 缺乏针对性，对临床治疗的辅助作用并不明显。因此本研究重点根据本类疾病患者的眼部病、生理特征及包括生活、心理、饮食在内的可能对病情产生影响的多个方面给予相应护理措施。SIt 试验可检测水液性泪液的基础分泌水平，BUT 检查可评估泪膜脂质层功能，CFS 试验评分与角膜上皮完整性及眼表损害程度相关，也是对泪膜功能的间接反应，LMS 评分可反应睑板腺分泌异常程度。本研究结果显示，自干预1 周始，与对照组比较，观察组基础泪液分泌量显著更多，泪膜破裂时间显著更长，角膜荧光素染色评分与LMS 评分显著更低，组间比较均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.001）。分析原因如下：热敷可一定程度增加睑板腺所分泌脂质物质的流动性，继而更易从睑板腺管内排出，故不仅能有效改善腺管局部阻塞，也有助于稳定地形成脂质保护层[14]；MGD 患者除具有睑脂分泌异常的特点外，通常还伴有细菌感染，导致睑缘产生大量鳞屑、瘢痕及溃疡，同时还能观察到过度扩张的毛细血管，通过对睑缘进行清洁处理可防止睑板腺管的开口发生阻塞，清除菌落则能帮助溃疡愈合并减轻毛细血管扩张；按摩睑板腺可进一步促使经上述处理仍不能排出的分泌物尽量排出，继而最大程度延长泪膜破裂时间。此外，大部分DED 的发生都与患者的生活环境及习惯有关，故在护理时引导患者保持良好的生活环境及用眼习惯，均对减少不良诱因及控制DED 病情非常有益。由于患者易出现担忧与恐惧等负性情绪，为使其更配合治疗，给予必要的心理干预也非常重要，其主要作用是在帮助患者树立信心的情况下提高治疗依从性与积极性，继而对治疗发挥更好的辅助作用。最后，饮食作为辅助调节手段，合理的营养支持，除了能有效改善睑脂成分外，另外也能为角膜的修复提供必要原料，通过对个别食物的控制还能减少不良刺激，如改善便秘可使排便时眼压不至于过度升高而影响角膜的修复[15-16]。

综上所述，有效的护理干预可明显增加基础泪液分泌量、改善泪膜脂质层功能、促进角膜与眼表损害修复及睑板腺分泌功能的恢复，对提高MGD 致蒸发过强型DED 的临床治疗效果大有裨益，值得加强推广与应用。