热敏灸联合盆底肌训练治疗前列腺癌根治术后肾气不固型尿失禁30例临床研究

周 萍 王 燕 徐素萍 朱 辰 卢子杰

（南京中医药大学附属医院泌尿外科，江苏南京210029）

前列腺癌在我国和美国居男性恶性肿瘤第一位[1]，前列腺癌根治术是其主要的治疗方法之一。然而由于手术对组织及神经的损伤等，术后易并发尿失禁，发生率约4%～40%[2]，降低了患者的生活质量。盆底肌训练是治疗尿失禁的一线治疗方法[3]，但在改善漏尿症状和提高生活质量方面仍不足。热敏灸在各类尿失禁中应用广泛，相关资料显示，热敏灸可以改善患者尿失禁症状、生活质量以及最大尿流率等[4-6]。经我院伦理委员会批准，本研究观察了热敏灸联合盆底肌训练治疗前列腺癌根治术后肾气不固型尿失禁的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月我院行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后出现尿失禁症状且符合“肾气不固”证候的患者60例，按术后拔除尿管时间顺序编号用区组随机法随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组平均年龄（73.40±9.23）岁；平均手术时长（173.40±45.60）min；留置导尿管时间（16.43±3.86）d；尿常规白细胞计数（121.53±40.86）/μL。对照组平均年龄（73.20±9.03）岁；平均手术时长（174.60±51.00）min；留置尿管时间（17.22±4.75） d；尿常规白细胞计数（122.52±39.75）/μL。2组患者年龄、手术时长等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 前列腺癌术后尿失禁诊断标准参考吴阶平《泌尿外科学》[7]拟定：前列腺癌术后拔除尿管后发生的自主排尿功能丧失，尿液失去控制地从尿道流出的症状。

1.2.2 中医证候标准 根据《中医药学名词（2010）》[8]及《中医诊断与鉴别诊断学》[9]，符合“肾气不固”证候：小便不禁，尿液清长，神疲乏力，眩晕，畏寒，腰膝酸软，下肢无力，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。

1.3 纳入标准 （1）年龄≥18岁；（2）符合前列腺癌术后肾气不固型尿失禁诊断标准；（3）术前无尿失禁；（4）一般情况好，Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分≥60分；（5）有一定的理解力、语言表达能力和书写能力；（6）签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.4 排除标准 （1）前列腺癌术后因手术损伤会阴部神经、尿道外括约肌功能完全丧失导致完全性尿失禁者；（2）有泌尿系统感染者；（3）手术方式由腹腔镜手术转为开放手术者；（4）合并心血管系统、造血系统、精神疾病、认知功能明显障碍等严重原发疾病者；（5）正在参加其他药物临床试验者；（6）据研究者判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他情况，如工作环境等经常变动导致失访者。

1.5 脱落标准 （1）出现严重不良反应，发生其他需治疗的疾病，自动退出试验或失访者；（2）依从性差，未按研究规定治疗者；（3）病例资料缺失或改变治疗方式而无法判定疗效者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规盆底肌训练：采取专业人员一对一指导的Kegel训练法，指导患者感受盆底肌位置（阴囊根部与肛门之间），并尝试收缩这些肌肉，类似缩肛运动。患者采取平卧位，吸气时尽力收缩肛门并保持5～10 s，呼气时放松10 s，之后重复上述动作。每日3次，每次10个循环，连续治疗12周。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用热敏灸治疗：患者取仰卧位，选取中脘、下脘、神阙、气海、关元、中极高发热敏穴区域，距离皮肤3 cm左右施行温和灸，当患者的某穴区感受到艾热发生透热（艾热从施灸部位表面直接向深部组织穿透）、扩热（艾热以施灸点为中心向周围扩散）、传热（艾热从施灸点开始循某一方向传导）感觉时，即为热敏腧穴区，直至所有的热敏腧穴被探查出。分别在上述热敏强度最强的腧穴上实施艾条温和悬灸，每日1次，每次艾灸时间以热敏灸感消失为度，每次约45 min～2 h不等，连续热敏灸治疗10次后，隔日1次，30 d为1个疗程，连续3个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）评分 采用Wagner等编制的I-QOL比较2组患者治疗前后生活质量情况[10]。I-QOL从行为限制、心理影响和社会障碍三个方面来评估患者的生活质量，患者根据自身情况依次对表内选项进行理性评分，共有22个问题，每个问题赋分1～5分，按照“（总分-22）/88×100”折算最终得分0～100分，得分越高说明患者生活质量越高。

3.1.2 国际尿失禁咨询委员会问卷量表（ICIQ-SF）评分 采用ICIQ-SF[11]记录并比较2组患者治疗前后各项症状改善情况。ICIQ-SF由4个部分组成，分别是漏尿次数（赋值0～5分）、漏尿量的评估（赋值0～6分）、对日常生活的影响程度（赋值0～10分）及漏尿的时机。ICIQ-SF总分由前3个部分得分相加得出，得分越高，尿失禁程度越重。

3.1.3 最大尿流率 采用Labory尿动力仪测定最大尿流率以比较2组患者治疗前后尿动力学改变。最大尿流率是指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最灵敏、最有意义的参数，是评估排尿状态的量化指标，男性最大尿流率正常值＞15 mL/s[12]。

3.1.4 中医证候评分 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]制定肾气不固中医证候评分量表：疲劳、畏寒、腰膝酸软、下肢无力、小便清长、眩晕根据症状由无到重分别赋0、1、2、3分；舌质舌苔按照正常、舌质淡苔薄白、舌苔略暗苔白、舌质暗苔白，脉象按正常、脉稍沉应指略有力、脉沉细或沉缓应指无力、脉沉细或沉缓应指毫无压力重按不应指，分别赋0、1、2、3分。

3.2 疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[14]拟定。治愈：症状消失，尿垫试验阴性，ICIQSF评分降低100%；显效：症状明显改善，尿垫试验为阳性，ICIQ-SF评分降低≥60%，且＜100%；有效：症状改善，尿垫试验为阳性，ICIQ-SF评分降低≥30%，且＜60%；无效：症状无改善甚至加重，ICIQ-SF评分降低＜30%。总有效率（%）=（治愈+显效+有效）/患者总数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（x-±s）表示，计数资料采用卡方检验。计量资料符合正态分布用独立样本 t 检验，不符合正态性分布和方差齐性，采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 治疗12周后2组患者临床疗效组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗组与对照组患者尿失禁临床疗效比较 单位：例

3.4.2 2组患者治疗前后I-QOL、ICIQ-SF及漏尿次数和漏尿量评分比较 2组患者治疗后I-QOL、ICIQ-SF、漏尿次数、漏尿量评分均较本组治疗前有明显改善（P＜0.05，P＜0.001），治疗组的改善程度明显优于同期对照组（P＜0.05，P＜0.01），见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次数和漏尿量评分比较（s） 单位：分

表2 治疗组与对照组治疗前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次数和漏尿量评分比较（s） 单位：分

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001；与对照组同期比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

治疗组 30 14.93±3.30 8.47±2.26***## 37.12±9.56 71.59±9.19**## 3.50±1.19 1.67±0.62***# 3.87±1.38 1.93±0.64***#对照组 30 15.47±3.18 10.73±2.72*** 40.11±10.07 65.45±7.94*** 3.61±1.24 2.44±1.56* 4.27±1.46 2.80±1.54***

3.4.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗后各证候单项得分及总分均较治疗前有明显改善（P＜0.01），治疗组治疗后舌质舌苔评分和总分均明显低于对照组治疗后（P＜0.05），见表3。

3.4.4 2组患者治疗前后最大尿流率比较 2组患者治疗后最大尿流率均明显高于治疗前（P＜0.001），治疗组治疗后明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 治疗组与对照组治疗前后中医证候积分比较 单位：分

表4 治疗组与对照组治疗前后最大尿流率比较 单位：mL/s

3.5 不良事件发生情况 治疗组患者未出现烫伤、过敏等现象。

4 讨论

前列腺癌术后尿失禁与膀胱颈切除、盆底支持结构减弱甚至丧失等有关，66.7%患者出现尿道括约肌功能不全，其危险因素包括年龄、手术时间、留置尿管时间等[2，15]。应首先采取保守治疗如生活方式干预、盆底肌锻炼等，无效可进一步外科治疗[16]。《诸病源候论·小便病诸候》提出：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”强调了肾气虚为尿失禁的主要病机，小便不禁由肾气亏虚，下元不固所致。前列腺癌根治术后耗气伤血，伤及肾元，肾虚不能固摄尿液，因此其尿失禁属肾气不固、肾精亏虚，以补益肾气为治法之要。

热敏灸是一种艾热悬灸于热敏态穴位之上，进而激发热敏灸感和经气传导的一种新疗法[4]。区别于传统穴位定穴方法，热敏灸需要在传统定穴的基础上探寻能实现透热、扩热、传热等效应（穴位敏化态）的热敏态穴位，更注重于循经感传，可进行精准定位，并持续至热敏感消失（穴位静化态）为止，达到一定的治疗效果。热敏灸不仅能通过红外线辐射促进经气运行，刺激热敏点可更加有效促进细胞分子氢键偶极化，疏通筋络，提高神经传导以及肌肉舒缩功能，从而改善膀胱、尿道、盆底肌正常生理功能[6]。本研究取穴神阙、气海、关元，培元固本，中极穴为膀胱募穴，可改善膀胱功能，兼用中脘、下脘以调理脾胃之气，激发和滋养先天元气。

本次研究中治疗组和对照组均行盆底肌训练作为基础治疗。欧洲泌尿外科学会推荐所有前列腺癌术后患者均应行盆底肌训练[3]。有研究表明术后早期行盆底肌训练有利于缩短尿控恢复时间[16]。

本研究结果显示，治疗组总有效率73.3%略高于对照组总有效率60.0%，无统计学差异（P＞0.05），存在改善趋势。2组患者治疗后ICIQ-SF、漏尿次数、漏尿量评分、中医证候积分、最大尿流率较本组治疗前有明显改善，且治疗组的改善程度优于对照组。表明热敏灸不仅能改善尿失禁和肾气不固的证候情况，还能改善患者生活质量和排尿状态，有一定的近期疗效。但本研究中纳入样本量偏少，观察时间较短，下一步研究中拟扩大样本量，观察其中长期疗效。