集束化护理对无肝素血液透析患者凝血的影响

陈景霞 陈景伟 孟凡婷

作者单位：1 山东省兖矿新里程总医院血液净化科，山东 邹城 273500； 2 手术室

对于终末期肾病，维持性血液透析是一种主要的治疗手段，对提高患者生存率有重要意义[1]。血液透析是将患者血液引出体外，经过透析器，去除多余的水分和有毒物质后回输到体内的过程。血液在体外容易凝血，因此需要使用肝素进行抗凝，但有些患者因为手术、器官出血等原因不能使用肝素，需要采取无肝素透析，因此无肝素透析在临床上应用广泛[2]。集束化护理是当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供一系列安全有效的护理干预的集合[3]。无肝素血液透析的患者面临的突出问题是透析器凝血，因此解决透析器凝血的问题是护理工作的首要任务，为了探讨集束化护理在降低无肝素血液透析患者透析器凝血发生率的效果，本文选取本院血液净化科2019 年9 月—2020 年2 月进行无肝素血液透析的患者作为研究对象进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019 年9 月—2020 年2 月在本院血液净化科进行无肝素血液透析治疗的40 例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各20 例。纳入标准：患者有高危出血倾向；无血液系统凝血障碍；无月经期女性；无意识障碍。高危出血倾向：消化道出血12 例，脑出血8 例，血尿7 例，咯血5 例，手术后8 例。观察组中男14例，女6 例，年龄35 ～71 岁，平均（47.5±3.6）岁。原发性疾病：高血压肾病9 例，糖尿病肾病7 例，慢性肾小球肾炎4 例。对照组：男13 例，女7 例，年龄38 ～72 岁，平均（48.2±3.7）岁。原发性疾病：高血压肾病8 例，糖尿病肾病7 例，慢性肾小球肾炎5 例。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。在数据收集期间，观察组患者共透析68 例次，对照组患者共透析57 例次。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规护理方法 透析过程中给予常规护理：正确预冲透析器，上机后遵医嘱给予生理盐水冲洗透析管路及透析器，透析结束后下机采取密闭式回血。每小时测量生命体征（P、B、BP）并记录，给予健康教育等。

1.2.2 观察组采取集束化护理 （1）对患者进行针对性的宣教，告知患者控制透析间期体重的增长，控制饮水；少吃油腻食物，同时，摄入足够的营养，保持营养均衡。

（2）选择高通量透析器。

（3）正确预冲管路及透析器，用0.9%的氯化钠溶液1 000 mL预冲，开始以100 mL/min 的速度冲洗，当管路和透析器全部充满盐水后，将速度提高到300 mL/min，并轻拍透析器，排尽空气。然后，将管路动静脉端相连，从动脉壶注入一支12 500 单位的肝素钠注射液，以100 mL/min 的速度循环20 min，使透析器和管路彻底肝素化，上机前用500 mL 盐水将管路中的肝素冲掉。肝素化不充分、残留气体容易导致治疗时透析器凝血[4]，因此，正确的预冲对防止透析器凝血至关重要。

（4）透析过程中根据患者心脏耐受能力，提高血流速到250 mL/min 左右。遵医嘱每30 min 用0.9% 生理盐水冲洗管路和透析器，冲洗前将血流速降至150 mL/min，冲洗完毕将血流速调至设定值。盐水通过透析器时轻轻转动透析器，防止形成血栓[5]。透析中密切观察机器运转情况，减少报警次数，能够有效地防止血栓形成。观察透析机各参数变化及循环血液颜色，将透析时间控制在2 ～3 h[6]。

（5）下机时断开动脉端，直接接输液管进行回血，减少血流停止时间，降低血液凝固风险。

1.3 观察指标

统计观察组和对照组透析后透析器严重凝血发生例数，分别计算凝血发生率，进行比较。透析器凝血情况可按四个等级进行判定[7]：0 级为透析器内无凝血发生；Ⅰ级为透析器部分纤维凝血，但不超过50%；Ⅱ级为透析器严重凝血或50%以上纤维凝血，但无须更换透析器；Ⅲ级为需更换透析器。严重凝血指Ⅱ级、Ⅲ级凝血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件分析与处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以（n）表示，采用χ2检验。以P ＜0.001 为差异具有统计学意义。

表1 两组透析器严重凝血发生率比较

2 结果

两组患者透析器严重凝血发生率如表1 所示，观察组患者的发生率为23.5%，对照组患者的发生率为56.1%，采用χ2检验对两组严重凝血发生率进行统计检验，结果发现观察组的凝血发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=13.941，P ＜0.001）。

对观察组和对照组四个等级的凝血情况进行R×C 表χ2检验，结果发现两组患者凝血情况差异具有统计学意义（χ2=18.122，P ＜0.001）。

3 讨论

失血是进行血液透析的患者较易发生的不良事件[8]，失血严重可导致患者血容量不足，从而引起患者贫血，大大降低了血液透析患者的透析效果，影响生存质量。一些患者由于自身疾病或手术，有高危出血倾向等原因，透析中无法正常使用肝素，只能采取无肝素透析，无肝素血液透析在临床上是一种针对有出血风险或是有活动性出血患者的一种最常见治疗方法，但透析过程中不可避免地会发生体外循环凝血，而透析器凝血是体外循环凝血的主要原因，也是血液透析常见并发症之一，透析器凝血有以下危害。

（1）导致患者发生贫血：透析患者因肾脏分泌红细胞生成素减少，会引起不同程度的贫血[9]，导致患者疲乏无力、食欲下降等症状，而透析器凝血使大量血液丢失，更加重了患者贫血。

（2）影响患者的透析充分性：透析器由大量的纤维束组成，每根纤维束的壁均为半透膜，血液和透析液分别在半透膜的两侧完成物质交换，发生透析器凝血时，导致半透膜通透性下降甚至被堵塞[10]，导致各种物质和水分无法进行交换，使患者透析不充分，影响透析质量。

（3）增加患者经济负担：凝血会造成患者血液的丢失，导致患者贫血，当贫血严重到一定程度，就需要输血或使用药物进行治疗，增加了药品费用。如果发生透析器Ⅲ级凝血，应更换透析器，导致透析材料的浪费，同样增加患者经济负担。

（4）引起患者恐惧心理：血液透析患者常因透析并发症、反复内漏穿刺、身体疼痛、透析费用昂贵、家庭支持缺乏等因素而致不同程度的心理变化，表现出恐惧、焦虑等不良心理，而体外循环发生凝血更增加了患者对治疗的不信任和对预后的不确定性，更加重了患者的恐惧、焦虑。

在血液透析期间给予系统的护理干预措施可以促进血液循环，减少凝血的发生，使患者的透析治疗效果达到最佳[11]。集束化护理是针对某种特殊疾病所实施的多个具有循证依据的护理手段[12]，它是一种系统的护理模式，对于某种特殊疾病能够起到显著效果，将集束化护理应用于无肝素血液透析患者中，首先对患者进行系统的宣教，使患者了解相关知识，取得患者配合。然后在预冲管路和透析器、上下机流程做到系统化、精细化，为减少透析器凝血提供基本保障。同时，在整个护理过程中，细心观察，耐心询问，及时发现凝血倾向，采取一系列干预措施，保证患者正常透析。这一系列的集束化护理应用到无肝素血液透析中，减少了透析器凝血，保证了患者安全，提高了患者满意度。