北京市社区处方点评与不合理处方分析

游涛 周桂丹

作者单位：北京大学首钢医院药剂科，北京 100144

处方不规范对于临床医疗服务质量和社会信誉度均有不良影响。不合理用药可能造成药物的浪费，影响了临床治疗效果，并且增加了药物的不良反应发生率，甚至危及患者的生命安全，因而提高社区医生药物处方的规范性显得尤为重要。社区门诊处方（以下简称“社区处方”）开具的合理性，对保障社区就医患者的用药安全具有重要意义[1-3]。为明确北京市社区处方开具的情况，本研究抽取了2018 年11 月—2018 年12 月北京4 个社区的社区处方进行集中点评，并对点评结果进行汇总分析，以期进一步完善社区处方点评和管理机制，提升社区处方质量，促进基层医疗机构合理用药，提高临床用药的合理性和科学性，为患者获得更好的预后，提供理论依据。现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

集中抽取2018 年11 月—2018 年12 月北京市4 个社区的社区处方，共7 700 张。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，根据《医院处方点评管理规范（试行）》[4]《处方管理办法》[5]《抗菌药物临床应用指导原则》[6]、药品说明书和指南等，对抽到的处方进行详细点评，并对点评结果进行归纳和分析。

2 结果

2.1 社区处方中临床诊断情况

临床诊断中，以高血压、2 型糖尿病和冠心病为主，分别占20.52%、17.00%和14.83%（如表1），体现社区常见慢性疾病种类。其余以普通感冒/急性鼻咽炎、咳嗽和高脂血症等较为常见，分别占9.21%、7.66%和7.27%；其中普通感冒/急性鼻咽炎和咳嗽，可能与抽取11 月和12 月的处方相关，呈现疾病的发病季节性。

2.2 社区不合理处方情况

7 700 张社区处方中，共发现不合理处方770 张，占10.00%。其中不规范规范处方28 张、用药不适宜处方671 张、超常处方71张，分别占0.36%、8.71%、0.92%；这一研究结果同2018 年北京市社区处方点评结果相近，均显示最常见的不合理处方类型为“用药不适宜处方”。其次，不规范处方均为“开具处方没有写临床诊断或者临床诊断书书写不全”，占0.36%；“用药不适宜处方”中的“用法、用量不适宜”所占比例最高，占4.90%；而超常处方，以“无适应证用药”比例最高，占0.82%，具体见表2。

2.2.1 开具处方没有写临床诊断或者临床诊断书书写不全 如：（1）开具阿卡波糖，使用商品名拜糖平；（2）开具复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，需说明上呼吸道感染伴随症状；（3）开具头孢地尼胶囊，诊断为软组织感染，未写明具体类型，是哪里感染，是毛囊炎，还是疖、痈等。建议写明诊断，为抗菌药物使用提供尽可能多的证据支持。

2.2.2 用法、用量不适宜 如：（1）开具奥美拉唑肠溶片诊断为胃溃疡、反流性食管炎，依据药品说明书每次20 mg，一日两次，需连续服用4 ～8 周，该社区为患者开具奥美拉唑肠溶片多为2周服用量，疗程明显不足。（2）开具解热镇痛药对乙酰氨基酚缓释片多有超量现象，该类药品长期使用会导致消化系统疾病、肾脏、肝脏损害，药品说明书指出本品为对症治疗药用于解热连续使用不得超过3 天，用于止痛不得超过5 天。

2.2.3 无适应证用药 如：开具左氧氟沙星片、头孢克洛缓释片等抗生素诊断多为“感冒”“上呼吸道感染”，未明确是病毒还是细菌感染，依据《抗菌药物临床应用指导原则》[6]，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致。使用抗生素没有明确证据支持。

3 讨论

WHO 研究发现[7-8]，不合理用药在全世界范围内均存在，也是造成患者疾病恶化、治疗病程延长的重要原因，增加了患者的发病率和死亡率，造成了医疗资源巨大的浪费。加强药物处方的管理，减少不合理处方的比例，是做好合理用药的关键所在[9-10]。

表1 临床诊断疾病病种情况

表2 处方不合理情况分析

通过点评和分析北京市4 个社区2018 年11 月—2018 年12 月7 700 张处方，发现处方临床诊断，以高血压（占20.52%）、糖尿病（占17.00%）和冠心病（14.83%）为主；而不合理处方以用药不适宜处方最为常见，其次为超常处方和不规范处方。用药不适宜处方中的“用法、用量不适宜”的占4.90%，如：开具布洛芬缓释胶囊、盐酸二甲双胍缓释胶囊等缓释剂型却每日三次口服给药；对长效胰岛素缺乏了解，甘精胰岛素医嘱为每日三次皮下注射，而甘精胰岛素属于长效制剂，强化空腹血糖治疗，可以增加给药剂量，而不是增加给药频率；适应证不适宜占2.47%，如为诊断为上呼吸道感染的患者开具氨咖黄敏口服溶液等治疗感冒复方制剂，该类药品适用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，而上呼吸道感染未必伴有发热头痛等症状；超常处方，约0.82%为无适应证用药，多为在没有明确证据支持的情况下为上呼吸道感染患者开具抗生素，考虑到处于冬季流感爆发季节，医生处方多为细菌感染的预防性治疗或经验性治疗[11-12]；不规范处方占0.36%，均为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，多为西医从业人员无明确中医诊断却开具中成药或使用商品名开具处方。

对于不合理处方，要加强医务人员药事法规制度的学习和培训，尤其要关注老年患者的用药安全。药师还要加强对各类指南和共识的学习，及时发现不合理处方，必要时拒绝调配处方，并及时与处方医师沟通。加强处方质量的管理，定期对处方进行抽查和评价，将结果及时的反馈给临床，为高质量药学服务奠定基础。

综上所述，应做好社区处方点评，分析不合理处方，为指导临床用药提供合理依据。