生理盐水变速预冲方法对透析器凝血的影响

2019-11-27谭惠丽鞠文芳

中国医学装备 2019年11期

吴丹董斌谭惠丽于颖鞠文芳

血液透析(hemodialysis，HD)作为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者的主要治疗方法，其透析预冲的充分性与患者的透析质量息息相关[1]。血液透析预冲是指血液透析前用预冲液冲洗透析管路和透析器，其目的在于：①排出透析器和管路中的空气，使透析膜及管路充分湿化，保证血液和透析膜的有效接触面积，预防首次使用综合征，减少回血后透析器的残余血量；②清除体外循环装置中残留的微粒，减少微炎症反应[2]。

采用相同流速预冲可能导致透析器膜内预冲不充分，且透析管路端流速过慢而导致预冲时间延长。目前，相当数量的血液透析机支持预冲过程中血泵速度改变，从而达到更好的预冲效果。本研究旨在探讨血液透析中透析管路和透析器的变速和匀速两种生理盐水预冲方法对透析器凝血状况的影响。

1 生理盐水变速预冲方法

生理盐水变速预冲按照原国家卫生部颁布的《血液净化标准操作规程》(2010年版)对预冲的规定，实施密闭式预冲，启动透析机血泵80～100 ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室(膜内)气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲；将泵速调至200～300 ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室(膜外)气体[3]。

根据YY0267-2008《心血管植入物和人工器官——血液透析器、血液透析滤过器和血液滤过器的体外循环血路》规定，透析管路、血室出入口接头内锥和外锥的6%鲁尔接头及测试ISO接头内径为5.827～6.502 mm，透析器血室(膜内)纤维直径为200～230 μm，二者内径差异明显[4]。根据动脉端、透析器及静脉端血室容量调整泵速，适当调高动脉端、静脉端预冲流速，降低透析器端预冲流速，使透析器充分湿化，从而达到更好的预冲效果。

1.1 测定容量

按照血液透析操作流程安装管路及透析器，用生理盐水流经动脉端→透析器→静脉端。启动透析机血泵50 ml/min，当生理盐水即将充满动脉端管路时，停血泵，记录动脉端容量A；启动透析机血泵50 ml/min，当生理盐水充满透析器时，停血泵，记录透析器容量B。

1.2 设定方案

日机装系列血液透析机可支持该功能。具体设置为设定1-10.1“预冲辅助”项，可根据动脉端、透析器端及静脉端容量设定相应的预冲液量及预冲流速。设定原则：动脉端预冲量≤动脉端容量，透析器预冲量≥透析器容量。尽量保证生理盐水低速进出透析器前后。例如，若动脉端容量A为90～100 ml，设定动脉端预冲量90 ml，流速200 ml/min；透析器容量B为160～170 ml，设定透析器端预冲量170 ml，流速50 ml/min；静脉端及排出气泡预冲量=总预冲量-动脉端预冲量-透析器端预冲量=(800-90-170)ml=540 ml，流速200 ml；总预冲量800 ml。

1.3 运转情况

预冲开始时，血泵自动以200 ml/min流速对动脉端管路进行预冲，达到90 ml动脉端预冲量时，血泵自动变速至50 ml/min，对透析器膜内进行预冲，达到260 ml(动脉端预冲量90 ml+透析器端预冲量170 ml)预冲量时，自动变速至200 ml/min流速对静脉端管路进行预冲，直至达到800 ml预冲量，血泵自动停转。透析机蜂鸣器蜂鸣，提示预冲完毕。

设定“液更换量”选项，针对生理盐水袋装容量进行调整，防止出现管路冲空的现象。例如生理盐水袋装容量为500 ml，可设定液更换量为480 ml，当预冲流量达到480 ml时，血泵自动停转，方便护理人员从容更换生理盐水。更换完毕后打开血泵，血泵自动按照此前的流速运转，直至达到800 ml总预冲量，血泵自动停转。

2 生理盐水变速预冲方法应用分析

2.1 临床资料

选取2018年3-5月间威海经济技术开发区血液净化中心收治的40例维持性透析患者，其中男性27例，女性13例；年龄28～65岁，平均年龄(53±3.2)岁；透析时间0.5～10年；每周透析3次，每次4 h。将所有患者按照预冲方法分为匀速预冲组和变速预冲组，每组20例，观察比较两组凝血评级状况。

2.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均为干体重；②红细胞比容、凝血指标均在正常范围内；③临床无活动性出血性疾病；④3周内未服用过抗血小板药物或其他抗凝药物。

(2)排除标准：高血压、糖尿病等合并症未得到控制。

2.3 仪器与材料

采用DBB-27C型血液透析机[威高日机装(威海)透析机器有限公司]。冲洗液采用规格500 ml的袋装生理盐水(山东威海威高药业股份有限公司)；F15型、F18型及HF18型聚砜膜空心纤维透析器(威海威高血液净化制品有限公司)；带有输液器和废液收集袋的透析管路(威海威高血液净化制品有限公司)。16 G内瘘穿刺针；碳酸氢盐透析液。为排除由血流量不足引起透析器凝血的因素，血管均为动-静脉内瘘。

2.4 预冲和透析方法

(1)采用F15透析器、F18透析器和HF18透析器，均为一次性使用。透析方式均为普通透析，每次透析遵医嘱使用抗凝剂的种类、剂量均不变。

(2)匀速预冲组：采用生理盐水匀速预冲，预冲量800 ml，流速100 ml。每例患者预冲次数20次，共计400例次。

(3)变速预冲组：采用生理盐水变速预冲，预冲量800 ml，其中动脉端预冲量90 ml，流速200 ml/min；透析器端预冲量170 ml，流速50 ml/min；静脉端及排出气泡预冲量540 ml，流速200 ml。每例患者预冲次数20次，共计400例次。

2.5 评价指标

在透析结束后评估患者血液透析管路和透析器的凝血情况、回血所需液体总量及压迫止血时间。透析器及管路的凝血程度按0～Ⅲ级标准[5]划分：①0级，透析器无凝血；②Ⅰ级，透析器部分凝血或＜10%成束纤维凝血；③Ⅱ级，透析器10%～50%纤维凝血；④Ⅲ级，透析中静脉压明显增高，透析器＞50%纤维凝血。Ⅱ～Ⅲ级为严重凝血。

表1 不同预冲方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比较[例(%)]

2.6 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分数(%)表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

匀速预冲组分级为0级者318例(占79.5%)，Ⅰ级者82例(20.5%)；变速预冲组分级为0级者363例(占90.75%)，Ⅰ级者37例(占9.25%)。两组均未出现Ⅱ～Ⅲ级者。两组患者分级情况比较差异有统计学意义(x2=19.99，P＜0.001)。不同预冲方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比较见表1。

4 讨论

4.1 变速预冲的意义

根据2011年我国血液透析登记中透析器使用情况的数据显示，国内合成膜透析器的使用率达到68%，因为合成膜透析效果好，纤维素膜透析器逐步被淘汰[2]。截止2013年，全球合成膜透析器使用率达到92%。合成膜属于疏水性膜材，不易被湿化，此外为了增加透析液和血液的最大接触面积，目前大部分品牌透析器纤维丝为波浪形设计，水和膜的全方位接触需要更多的时间，预冲液通过缓慢的渗透才能达到良好的效果。

目前，国内主流的透析器为空心纤维型透析器，纤维直径200～230 μm，壁厚6～13 μm，由8000～12 000根左右的空心纤维捆扎而成。血液由纤维中心通过，纤维周围与透析液接触[6]。透析器空心纤维与透析管路材质及结构存在差异，且管径差距明显，理应采取差异化预冲方式。

排净空气的重点在于低速，当透析器侧流速调至50 ml/min，能够使生理盐水贴着膜壁将空气流畅地排出膜外，若泵速过快地推动生理盐水，会使水不易贴壁向上移动排气，且促使水在纤维内快速滚动并与空气相混而产生大量小气泡，由于膜的静电作用，这些微小气泡易附着于膜壁[7]而难以排出而残留于膜内，甚至阻塞纤维，导致的不良后果有：①减少透析器膜与血液的接触面，影响清除效果；②膜湿化不良容易导致首次使用综合征；③影响透析器微粒的清除；④下机回血时增加透析器内残余血量或至凝血风险[2]。需要注意的是低速排气时切勿拍打透析器，否则会在空心纤维内形成大量气泡。因此，在用生理盐水排净透析管路和透析器血室(膜内)气体前，泵速不得＞200 ml/min，否则透析管路内壁也可能附着气泡。

4.2 预冲量的选择

研究证实，维持性血液透析的患者，有多种因素可以诱发微炎症反应，影响患者的生活质量。其中透析管路中的微粒污染是造成患者炎症状态的重要原因之一[8]。通常肉眼只能见到＞50 μm的微粒，这些微粒不溶于水，不能被机体代谢，较大的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞[9-10]。根据《中国药典》(2005版)二部附录规定：不溶性微粒直径＞10 μm/ml≤25粒，＞25 μm/ml≤3粒[11]。根据向晶等[7]研究证明，当使用到800 ml的生理盐水时，微小气泡微粒均明显减少，提示800 ml生理盐水的冲洗剂量是管路和血液透析器冲洗的安全剂量。

4.3 预冲液的选择

根据马逊等[12]研究表明，采用单纯生理盐水预冲方法和肝素生理盐水预冲方法，在每次普通透析遵医嘱使用抗凝剂的种类、剂量均不变的情况下，无论是使用一次性透析器还是使用可复用透析器患者，透析后透析器及管路的凝血程度、血室容量下降程度、透析器残血量、回血时盐水用量和压迫止血时间差异均无统计学意义。且单纯生理盐水预冲可降低患者发生出血的危险，减少肝素用量及可能导致的不良反应与并发症，提示单纯生理盐水预冲更适合普通透析要求。