38 例肾下型腹主动脉瘤开腹手术的临床体会

吴卫文 何仕青 程健

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局部呈现瘤样扩张的血管性疾病，主动脉管腔直径超过正常直径的50%。随着人口老年化及群众健康体检意识的增强，近年来，AAA 的发病率及检出率呈现出逐年升高趋势[1]。目前AAA 在临床上尚无有效预防其发生及发展的药物，而手术治疗仍然是其唯一有效的治疗方式[2]。本文通过回顾性分析2013 年4 月—2019 年10 月台山市人民医院收治的38 例AAA 患者资料，所有患者均行人工血管置换术，通过分析患者一般资料（年龄、性别、腹主动脉瘤直径、合并基础疾病）、手术时间、术中出血量，住院费用、术后并发症等相关资料，总结在整个治疗过程中的经验与不足。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 纳入2013 年 4 月—2019 年 10 月台山市人民医院收治的 38 例患者，其中男性34 例，女性4 例，年龄48 ～98 岁，平均年龄（70.0±9.5）岁，其中28 例患者因无意或体检发现腹部无痛性搏动性肿物入院，10 例因腹部搏动性肿物伴有剧烈疼痛考虑腹主动脉瘤破裂出血入院。腹主动脉瘤直径为5.5 ～11.7 cm，平均（8.1±1.3）cm。有吸烟病史25 例，合并高血压23 例，冠心病10 例。详见表1。除5 例患者因腹主动脉瘤破裂出血导致生命体征不平稳而未能完善主动脉CTA 检查，其余患者均术前完善主动脉CTA（computed tomography angiography）检查。

1.2 研究方法

所有患者均取仰卧平卧位，取腹部正中左绕脐切口，上达剑突下，下至耻骨联合中点上缘。逐层切开腹壁各层进入腹腔。充分探查腹腔，使用温湿纱布包绕小肠后用无菌标本袋套住满意后移出腹腔并固定于患者右侧腹壁。将乙状结肠向左下方牵拉，扩大操作空间并充分暴露腹主动脉瘤全程。于腹主动脉瘤上缘向上分离至正常血管处，长度以可放置无创血管钳为宜。然后向下分别分离出双侧髂内、外动脉。至此已充分分离动脉瘤两端并可阻断主动脉。阻断完成后分别于两次侧髂外动脉注入肝素盐水以预防下肢动脉血栓形成。纵行剖开瘤体前壁及半环形切开近端瘤体，取出瘤体内血栓、粥样硬化斑块等，3-0 血管内缝线8 字缝合腰动脉。选用直径适合的Y 型人造血管进行吻合，裁剪人工血管主体，将腹主动脉断端与人工血管主体作端 - 端吻合。待吻合完成后，用肝素盐水经人工血管髂支注入，自对侧髂支流出，将此吻合口处的内膜碎片及凝血块冲出，分别阻断人工血管两髂支，吻合完成后观察各吻合口情况，漏血明显则需使用U 型缝合加固，少许渗血可用湿纱布压迫数分钟即可。吻合满意后使用血管壁包埋人造血管。

1.3 观察指标

观察记录各组手术时间、术中出血量、住院费用、术后恢复情况及术后并发症（肺部感染、急性肾功能异常、相应器官缺血情况）。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无术中死亡病例。手术时间：150 ～370 min，平均（260.2±63.4）min，术中出血量：300 ～1 500 mL，平均（571.6±284.2）mL，住院费用：23 000 ～ 70 000 元，平均（52 000.1±10 394.9）元。术后死亡4 例，其中3 例为腹主动脉瘤破裂出血患者。术后8 例术后肺部感染，5 例出现急性肾功能异常，3 例出现缺血性结肠炎，1 例出现臀部肌肉缺血坏死，1 例出现左下肢趾端缺血坏死。详见表2。

3 讨论

3.1 术前主动脉CTA 的重要地位

目前DSA 仍然是诊断主动脉瘤的金标准。DSA 不仅能够获得准确的显像，同时具有良好的特异性及敏感性[3]。但此法为有创操作，而且在基层医院难以开展。而常规CT 检查由于空间分辨率、密度分辨率方面的限制，存在成像欠清晰的问题[4]。而主动脉CTA检查可以快速、无创的完成扫描，同时可获得良好的分辨率，短时间内可完成图像的收集及AAA 的诊断[5]。主动脉CTA 检查可多平面、多角度对病灶进行观察，并可完成密度的测定，良好地显示主动脉腔内情况、管壁厚度、钙化情况等。同时利用三维成像技术可以更加立体的观察瘤颈角度、长度、倾斜方向及其重要分支走行。另外通过延迟扫描可以了解瘤体血流情况。在存在髂总动脉瘤的情况下，对双侧髂内动脉的血流情况的评估可为术者的手术方式抉择提供重要信息。而在AAA 破裂出血，腹膜后存在巨大血肿时，对肾动脉、脊柱、周围腹膜后组织的分析，可以使术者在进入腹腔后更加快速、准确的确定瘤颈的位置。 张会理[6]研究发现DSA 与MSCTA 在诊断AAA 分型、部位、形态、 累及范围、动脉瘤破裂，血栓形成等方面对比无显著差异。因此，我们认为在基层医院中，特别是无条件进行DSA 检查时，术前主动脉CTA 检查具有重要的临床意义。

表1 一般临床资料

表2 临床结果资料

3.2 术中吻合口处理及吻合技巧

在吻合口位置的选择上，术者应结合术前CTA 检查结果，评估动脉壁的情况如：厚度、钙化程度、周围变异的血管分支等等。瘤颈的处理上仅需分离前壁及两侧壁，范围够放置无创血管阻断钳即可，无需进行过多的分离。若术前发现副肾动脉，应充分考虑副肾动脉的血供、位置及已有的肾脏疾病等等相关因素，副肾动脉阻断后引起的急性肾梗死非常常见，有研究显示可高达84%[7]。其主要表现为氮质血症、水电解质紊乱，严重时引起全身各系统症状，可伴有少尿甚至无尿[8]。虽然对远期效果无明显影响，但美国血管外科学会2018 年腹主动脉瘤诊治指南中[9]仍然推荐：若副肾动脉直径≥3mm，或供应超过1/3 肾组织，在进行人工血管置换术时应尽量保留副肾动脉，尤其是对已存在肾功能不全的患者更应如此。为减少误缝伴行静脉的风险，远端吻合口常常需要完全游离，但分离过程中需要仔细操作，若分离困难时可先游离髂外动脉，避免因损伤静脉造成不必要的出血甚至致死性出血。分离完成后术者应双指触诊拟阻断位置评估血管情况，感受血管壁硬化程度，钙化斑块的方向，并根据相应触诊情况适当调整阻断钳钳夹的角度及力度，减少动脉壁组织及硬化斑块的损伤，降低局部动脉夹层的风险。另外髂血管吻合口钳夹时间往往稍长，故条件允许的话，在其阻断的位置的选择上可尽量预留修剪钳夹处的长度。在进行阻断前应提前告知麻醉师[10]，待收缩压下降至90 mmHg 时可缓慢进行阻断，避免快速阻断造成的后循环负荷剧增，阻断后轻触瘤体表面感受是否存在明显动脉搏动。阻断满意后使用7 号丝线穿过环口后稍固定，预防阻断钳突然松脱造成的灾难性后果。本研究中只剖开吻合口的前壁及两侧壁，无需分离并切除瘤体。此法可降低腰动脉及周围静脉的损伤风险，避免过多的解剖组织，减少创面渗血。血管的吻合主要采用降落伞法，此法能够有效预防吻合口的狭窄、变形及漏血；在进行远端血管吻合前应再次向髂动脉注入肝素以减少血栓形成风险，完成吻合前通过冲击挤压大腿的方式排出气体及凝血块，预防下肢血管栓塞。开放远端吻合口前应告知麻醉师升高血压，然后缓慢的半开放阻断钳，待血压、心率平稳后再完全松开阻断钳。此法可预防松钳综合征，避免血压突然下降，保证手术过程各重要脏器血流灌注，减少术后器官功能不全及心脑意外的发生率。

大约15%～40%的AAA 患者同时伴有髂动脉瘤。在进行远端血管吻合时，尽量保留一侧髂内动脉，避免双侧髂内动脉结扎，减少盆腔脏器缺血引起的一系列并发症[11]，例如生殖系统缺血导致的性功能障碍，臀肌缺血造成的臀肌坏死，跛行，乙状结肠缺血性肠炎或坏死等。若双侧髂总动脉瘤已累计分叉处，无法保留双侧髂内动脉时，术前应根据CTA 检查结果评估盆腔脏器缺血风险，详细告知患者及家属相关可能，术后早期应用改善循环药物进行干预。

3.3 吻合后下肢血供的判断

在完成血管吻合后除了观察吻合口是否漏血，另一观察重点为对下肢动脉血供情况进行判断。当存在吻合口夹层，下肢动脉血栓栓塞，若不及时发现并进行处理，必将造成下肢出现缺血情况，严重时需行截肢术。本组中有1 例患者出现吻合口夹层造成下肢动脉梗阻、缺血，术中及时发现，重新修剪动脉壁后再次吻合，下肢血供良好，未出现肢端坏死情况。术者总结经验如下：（1）主观感受的判断：如皮温、下肢动脉搏动等。下肢皮温受多种因素的影响：如周围环境温度、中保暖措施、感受者对温度判断的灵敏度等等，此项仅可作为次要观察点。相对而言，下肢动脉搏动如股动脉、足背动脉可作为一个良好的观察点，但需要在同一部位前后对比。考虑吻合口博动传导的误差因素，股动脉比髂外动脉更具优势。（2）客观指标的判断：如足趾的血氧饱和度、下肢动脉彩超等。手术进行前、中可持续进行双侧足趾血氧饱和度的监测。必要时可进行术中吻合口及下肢动脉彩超的检查。

综上所述，随着医学科技的发展，介入支架的不断更新换代，腔内治疗逐渐成为AAA 的主流处理手段，但其最大的缺点是费用高昂，同时其并非适合所有患者。笔者认为，相比腔内治疗，人工血管置换术远期疗效好[12]，再干预风险小[13]，住院费用低，适合所有AAA 患者，特别在基层医院或贫困患者中，其仍然均有实际应用价值。