不同血清低密度脂蛋白胆固醇在冠心病患者中的表达水平及其与冠心病的关系*

黄倚文，杨 益，蔡淑仪

佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528000

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD），简称冠心病，是由于冠脉发生动脉粥样硬化而导致管腔堵塞，引起心肌缺氧、缺血甚至坏死的一类心脏病。WHO冠心病的临床类型分为5类：心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心脏病和猝死［1］。冠心病按照临床表现有急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和稳定性冠心病两种。ACS是冠心病中常见的一种，其起病急，病情重，由于冠脉中粥样硬化斑块的破裂，导致病理上显示闭塞性血栓一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（unstble angina，UA）。临床上在中老年男性和已绝经女性以及有冠心病家族史的，或存在高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、高脂血症、腹型肥胖等危险因素的患者中发病率较高。ACS患者临床表现较严重，发病前多有胸闷乏力等不适或活动后气促的现象，发病时经常有表现为典型的胸骨后压榨样疼痛，伴随出汗和心悸，严重可导致心律失常、心衰、低血压休克甚至引发猝死，其严重的临床表现、日益升高的病死率、较严重的并发症和不良预后情况等给患者的生活质量和寿命带来极大的威胁。

随着经济社会的进步和人们生活水平的提高，冠心病发病率也日益提高，而在其发病危险因素中，血浆中低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL）占有重要作用。LDL是血浆中载脂蛋白的一种，是运输内源性胆固醇到肝外组织的主要载体。当各种因素导致的机体清除LDL-C的能力降低时，会引发动脉内膜粥样斑块的形成。研究显示［2］，机体LDL-C含量和浓度与冠心病发病率和严重程度呈明显正相关关系，被认为是动脉粥样硬化的主要致病因子，也作为一个重要危险因素指标来评价个体患冠心病的概率［3-4］。因此，降低患者LDL-C至一定水平是冠心病防治中尤为重要的一部分。本研究分析比较了不同血清LDL-C在冠心病患者中的表达水平及其与冠心病患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市中医院三水医院于2015年6月—2017年2月间的冠心病住院患者85例，其中男性53例，平均年龄（55.1±8.6）岁，女性33例，平均年龄（56.8±8.9）岁。85例患者中均通过病史采集、体格检查、心电图检查、心脏彩超、冠状动脉造影等方式诊断确诊为冠心病并收住院。所有患者均合并两项或以上的冠心病危险因素［5-7］。在样本入选之前所有患者被要求服用他汀类降脂药物等进行降脂治疗，样本入选后检测患者LDL-C水平，保证在追踪期间血清LDL-C水平能够保持在样本入选前数值。样本排除标准：患有肝肾疾病、恶性肿瘤等疾病者，近期出现严重外伤等意外情况者。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 按LDL-C水平分组：在患者住院次日清晨空腹取静脉血送检，测定患者血清LDL-C水平。LDL-C试剂盒由宁波瑞源生物科技有限公司提供，根据试剂盒说明书按照步骤对患者的血清LDL-C水平进行检测［8］，并按照LDL-C水平分为高数值和低数值两组，高数值组59例，平均LDL-C为（3.62±0.25）mmol/L；低数值组26例，平均LDL-C为（1.81±0.23）mmol/L。高数值，冠状动脉造影示左主干、左降支、左回旋支或右冠状动脉中至少有1支管腔直径狭窄≥50%患者有26例，占44.1%；未发生狭窄者患者或狭窄程度＜50%有33例，占55.9%。低数值组，至少一支血管管腔直径狭窄≥50%患者有11例，占42.3%，未发生狭窄者患者或狭窄程度＜50%有15例，占57.7%。两组冠状动脉狭窄程度差异无统计学意义（P＞0.05）。且两组的性别、年龄、血压值、体质量指数、高血压、糖尿病、吸烟和脑梗死等危险因素，以及其他一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2.2 标本采集：采集患者血液进行LDL-C、HDL-C、apoA-I（载脂蛋白A）、apoB（载脂蛋白B）、脂蛋白a、TC、TG等指标的检测。要求患者在采血之前空腹至少8 h，于住院第二天清晨采血，采血部位为肘静脉，采血量为10 ml，采血后要求立即以3 500 r/min的速度离心15 min并做好标记，以上所有指标的检测均要求在3 h内完成［9］。LDL-C、HDL-C试剂盒，apoA-I、apoB试剂盒，TC、TG和葡萄糖检测试剂盒均由宁波瑞源生物科技有限公司提供；脂蛋白a检测试剂盒由武汉明德生物科技股份有限公司提供。以上所有指标均采用OLYMPUSAU600型全自动生化检测仪进行检测。

表1 两组一般临床资料对比

1.2.3 随访方式:对参与实验的85例冠心病患者进行2年的随访。随访方式包含：电话随访、微信、QQ或电子邮件等电子随访、定期门诊检查、复查记录等。随访时间范围为20～25个月，平均时间为（22.3±0.46）个月，随访起点为实验开始时，随访终点为冠心病事件再发，包括：再发不稳定心绞痛、再发急性心肌梗死入院和心源性猝死，以及因各种因素导致的冠心病病情加重需要进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；对LDL-C、HDL-C等检测指标进行相关性分析;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访两年患者冠心病再发病情况

随访两年，患者的冠心病再发病情况为：高数值组再发不稳定心绞痛者10例，再发急性心肌梗死入院者8例，入院行冠脉介入或冠脉搭桥手术者3例，发生心源性猝死者1例。高数值组冠心病再发病总人数为22例，失访人数1例。低数值组再发不稳定心绞痛者1例，再发急性心肌梗死入院者1例，无患者入院行冠脉介入或冠脉搭桥手术和发生心源性猝死。低数值组冠心病再发病总人数为2例，失访人数0例。两组冠心病再发总人数差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

通过两组临床生化指标检测结果显示，高数值组的apoB、脂蛋白a、TC检测值明显高于低数值组，差异具有统计学意义（P＜0.05），高数值组的HDL-C检测值明显低于低数值组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组的TG检测值差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，相关性分析结果显示，LDL-C与apoB、脂蛋白a、TC、D-二聚体成正相关关系，相关系数分别为： 0.451、0.297、0.366、0.329，且P＜0.05。LDL-C与HDL-C呈负相关关系，相关系数为：－0.335，且P＜0.05。LDL-C与apoA-I、TG无相关关系。见表3。

表2 两组患者冠心病再发病情况 例（%）

表3 两组临床生化指标比较（±s）

表3 两组临床生化指标比较（±s）

组别高数值组（n=59）低数值组（n=59）tP LDL-C（mmol/L）3.62±0.25 1.81±0.23 58.620＜0.05 HDL-C（mmol/L）0.95±0.11 1.65±0.15 37.870＜0.05 apoA-I（g/L）1.34±0.18 1.35±0.21 0.910＜0.05 apoB（g/L）1.18±0.29 0.62±0.11 9.490＜0.05脂蛋白a（mg/L）651.73±488.53 433.62±352.63 2.269＜0.05 TC（mmol/L）4.94±0.18 4.20±0.24 15.760＜0.05 TG（mmol/L）1.60±0.09 1.59±0.11 0.133＜0.05

2.3 冠心病患者危险因素分析结果

采用多元逻辑回归对各危险因素与冠心病患者进行分析，结果显示，LDL-C、HDL-C、apoB、TC和吸烟等指标均是冠心病的危险因素，差异具有统计学意义（P＞0.05）；校正了患者年龄、吸烟、高血压、糖尿病等因素后，仅剩LDL-C和TC为冠心病的独立危险因素，差异具有统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 冠心病患者危险因素分析结果

3 讨论

近年来冠心病发病率日益提高，冠心病的主要病理生理学变化是冠状动脉粥样硬化所引发的冠脉血管管腔阻塞，继而引发程度不同的心肌缺血［10-13］。以往冠心病好于年龄大于65岁的老年人，近年来由于生活水平的提高和人们饮食习惯的改变，冠心病的发病有明显年轻化的趋势，本研究中两组的平均年龄均为55岁左右，也说明了这一点。明确冠心病患者发病危险因素，对预防冠心病尤为重要。血浆LDL作为其独立危险因素，在冠心病发病和预后等关系中占有重要地位。

LDL是血浆中载脂蛋白的一种，是运输内源性胆固醇到肝外组织的主要载体。有文献研究显示［14］，LDL是冠心病发病的病理学基本要素。由于LDL体积比较小，当穿透内膜时容易潴留至动脉内皮下方，当各种因素导致其被氧化修饰后也就随即吸引巨嗜细胞摄取变为泡沫细胞。多个泡沫细胞破裂后会释放出许多胆固醇颗粒，因此就形成了动脉粥样硬化中斑块的脂质池核心部分，是构成粥样斑块核心（脂质池）的主要成分［15-17］。因此，LDL是动脉粥样硬化性脂蛋白，构成了冠心病发病的病理学基本要素。当各种因素导致的机体清除LDL-C的能力降低时，会引发动脉内膜粥样斑块的形成。LDL不断升高以及有研究显示［18］，氧化后的LDL颗粒水平增高是机体重要的致炎因子，其激活会使得斑块脂质的核心在内皮下酶水解后不断增长。此外，循环氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）还可以改变内皮细胞功能，促进单核细胞和脂质进入血管内膜，加速动脉粥样硬化的发展过程，损伤血管内皮细胞。氧化后的LDL颗粒又称为ox-LDL，是LDL通过氧自由基的氧化反应生成丙二醛，再与LDL中赖氨酸残基发生化学修饰反应而生成。形成泡沫细胞的关键一步是ox-LDL被血管内皮平滑肌细胞和巨噬细胞吞噬，ox-LDL还具有趋化单核细胞的作用，这样单核细胞在脉管的发病部位能够快速集聚，继而加速形成了粥样斑块［19］。有研究结果也同样显示［20］，ox-LDL参与了冠心病患者包括稳定性心绞痛、急性冠脉综合征等早期的病理学病变的形成，在冠心病患者中ox-LDL呈现高表达状态，与冠脉病变程度和粥样斑块形成密切相关。还有研究结果显示［21］，冠状动脉狭窄支数增加也与机体LDL水平和ox-LDL水平有密切关系。由于各种炎症的改变会导致全身炎症标志物量的升高，当血管慢性炎症性病变发病率持续升高时，机体血管内皮细胞功能损伤也保持一个持续的状态。此时循环内皮细胞数目不断升高，冠状动脉斑块破裂的风险也不断增大，继而会导致急性冠脉综合征发病，甚至危及患者生命。患者动脉粥样硬化水平的有力性指标之一就是颈动脉内膜中层厚度，也同样验证得机体LDL水平和ox-LDL水平与动脉粥样硬化水平有直接的关联。

因此，LDL-C在体内的含量作为一个独立因素与冠心病发病率、严重性和预后等密切相关，是动脉粥样硬化的重要致病基础，是评价个体罹患冠心病的重要指标［22-23］。本研究显示，随访两年后，高数值组于两年内再发冠心病的数量和比例明显多于低数值组，差异具有统计学意义。结果说明，LDL与冠心病患者的预后密切相关，与既往研究结果一致。脂蛋白a具有类似与LDL-C的化学结构，属于有apoB100与apoA通过二硫键结合而成的之类中分子化合物，脂蛋白a的发现是对LDL-C结构的研究，主要受遗传因素影响，但不受体质量和降脂药物、饮食和性别及吸烟等因素影响，80%正常人血液脂蛋白a未超过200 mg/L，呈偏态分布。有报道［24］指出，脂蛋白a能起到加快血栓形成和动脉硬化效果。另外，也有研究指出，冠状动脉硬化狭窄程度和脂蛋白a呈正相关，脂蛋白a浓度会因冠状动脉病变支数越多而越高。美国成人血脂异常防治指南中表示，在缺血性心血管疾病中将降低LDL-C水平作为第一防治目标。这说明LDL含量是已经证实的冠心病独立危险因素，如果能控制并降低LDL-C水平，就能改善患者预后和生存质量，降低冠心病的病死率和致残率。本研究中的各危险因素与冠心病患者进行多元逻辑回归分析结果显示，LDL-C、HDL-C、apoB、TC、吸烟等指标均是冠心病的危险因素。但是当校正了患者年龄、吸烟、高血压、糖尿病等相关因素后，仅剩下LDL-C和TC为冠心病的独立危险因素，差异具有统计学意义，这一结果也与既往研究相吻合。还有文献表明［25-26］，当降低冠心病患者的LDL-C水平到2.0 mmol/L以下时在临床的获益更大。

综上所述，冠心病患者的LDL-C水平明显增高，且LDL-C呈现高数值的患者再发冠心病事件如急性冠脉综合征的几率较大。患者LDL-D水平是冠心病的独立危险因素，在心血管时间中至关重要，与患者的预后和生活质量密切相关。LDL-C的含量与LDL-C与机体apoB、脂蛋白a、TC指标呈正相关关系，与机体HDL-C指标呈负相关关系。当矫正患者年龄、吸烟、高血压、糖尿病等因素后，LDL-C与TC均为冠心病的独立危险因素。因此降低患者LDL-C至一定水平是冠心病防治中尤为重要的一部分。在临床上应该积极采取控制并降低患者LDL-C水平的治疗方法，这样才能对降低冠心病发病率，控制冠心病病情进展，改善冠心病患者的生活质量和预后有积极意义。