42 例异位和阻生下颌第三磨牙及伴发病变的临床分析

孔婉睿，刘维贤

(中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科，辽宁 沈阳)

0 引言

异位牙(Ectopic tooth，ET)是指受某些因素影响而移位的，出现在非正常牙槽位置的牙齿。这种异位牙可以是乳牙，恒牙，也可以是多生牙。异位牙的病因至今尚未完全阐述，其发生部位可包括下颌骨髁突，喙突，上颌窦，鼻腔，翼腭窝，甚至软组织间隙等[1-5]。异位下颌第三磨牙(Ectopic mandibular third molar，EMTM)指发生在除下颌第二磨牙远中以外非生理位置的下颌第三磨牙(mandibular third molar，MTM)。现阶段，异位下颌第三磨牙的临床表现，治疗方式并未达成统一标准。临床中EMTM 常无明显自觉症状，多在进行影像检查时偶然发现，就诊患者大多伴严重并发症。这些异位牙可以是孤立的牙齿牙单独发生，但大多数常与该区域的牙源性囊肿或肿瘤有关，有学者猜测，这些病变极有可能是异位牙发生的主要原因之一[6]。埋伏阻生下颌第三磨牙(Impacted mandibular third molar，IMTM)的长期存在往往会发生牙源性肿瘤或囊肿，异位牙的发生与颌骨病变的发生紧密相关，而其由智齿移位导致的发生条件，尚处在研究当中。本研究通过回顾临床病例进行分析总结这两种病变在一般资料、临床表现、伴发病变等方面资料，为异位下颌第三磨牙的病因研究及诊疗提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2012 年02 月至2019 年07 月于中国医科大学附属盛京医院就诊并住院欲拔除下颌第三磨牙或治疗相关伴发囊肿或肿瘤的患者病例资料，包括这些患者的基本信息(性别、年龄等)、临床表现、影像学检查、治疗方式及病理。病例纳入标准：(1)病例资料完整；(2)拍摄曲面平展、三维CT，影像清晰，可明确下颌第三磨牙位置关系；排除标准：(1)下颌第三磨牙区域手术史；(2)面部外伤史；(3)尚在颌骨内发育的正常牙。

定义及分组：根据Yaping Wu[7]等人的研究，我们将阻生下颌第三磨牙与异位下颌第三磨牙进行定义分类。基于全景图像的下颌第三磨牙阻生与异位定义与分类图(图1)。a 线：第二磨牙和/或第一磨牙咬合平面切线。将a 线与下颌支前缘的交点定义为下颌前支点(AMR 点)。b 线：第二磨牙或第一磨牙的根尖水平切线。a 线平行b 线。当第二磨牙缺失时，b 线由第一磨牙根尖切线延伸得到。c 线：第二磨牙远中牙冠最凸点向a 线做垂线。d 线：通过AMR 点并与c 线平行。四条线包围的区域被定义为第三磨牙萌出的生理区域(标记为黄色区域)。下颌第三磨牙的任何部分，在黄色区域内则被定义为阻生牙，除此之外的区域，则被定义为将异位下颌第三磨牙分为A 组，将阻生下颌第三磨牙分为B 组，比较两组患者的一般资料，临床表现，影像学表现。

1.2 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。定性资料采用率或构成比描述。组间比较采用确切概率法检验。P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 年龄和性别

图1 基于全景及CT 图像的下颌第三磨牙阻生与异位定义与分类图

根据纳入排除及分组标准，共42 名患者(44 颗患牙)纳入本研究。A 组20 例异位下颌第三磨牙，其中男性13 人65%，女性7 人35%，年龄8-59 岁，中位年龄19 岁，平均(23.52±15.70)。10-20 岁患者13 人，占65%。B 组22 例(24 颗)阻生下颌第三磨牙，其中男性17 人77.3%，女性5 人22.7%，年龄24-82 岁，中位年龄47.5 岁，平均(46.86±15.22)。EMTM 与IMTM 伴颌骨病变的患者在年龄上统计学有差异，P＜0.05。两组性别差异无统计学意义，P＞0.05。

2.1.2 位置和方向

异位下颌第三磨牙发生于左侧下颌骨者11 例，右侧者9 例。倒置16 例，直立3 例，横置1 例(颊舌侧)。其中直立和横置者均异位于下颌骨下缘。异位牙组位于髁突区2 例10%，乙状切迹处2 例10%，下颌支区7 例60%，下颌下缘者4 例20%。阻生牙组发生于左侧下颌骨者12 例，右侧者8 例，双侧者2 例。倒置20 颗，直立2 颗，横置2 颗。伴有颌骨病变的A、B 组下颌第三磨牙在颌骨内的位置、方向及左右侧差异均无统计学意义，P＞0.05。详见表1。

表1 42 例(44 颗)下颌第三磨牙病例的一般情况

2.2 临床表现

纳入研究的病例中，异位下颌第三磨牙临床症状包括：面部(尤其是耳前区)肿胀、疼痛、麻木、张口受限及轻度的口腔症状。此外其中1 例患者伴缺钙，1 例患者伴关节炎和骨质疏松症。阻生下颌第三磨牙组除异位下颌第三磨牙的临床表现外，还主要包括牙龈红肿，溢脓，口腔瘘口，牙齿疼痛。如表2 所示，异位下颌第三磨牙和阻生第三磨牙临床症状表现有差异性。B 组患者包括尤其是牙痛在内的，口内瘘口和牙龈红肿等口内症状均较EMTM组重。口内症状程度和牙痛表现均或与下颌第三磨牙是否异位相关，P＜0.05。此外，A、B 组均有一例偶然拍片发现的无症状患者。

表2 下颌第三磨牙与口内症状相关性分析

2.3 伴发病变

41 名患者下颌第三磨牙伴有颌骨囊性病变，包括含牙囊肿、牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤等。A 组牙源性角化囊肿2 例，成釉细胞瘤5 例，含牙囊肿伴或不伴炎症者及其他11 例。2 例无病理结果。B 组牙源性角化囊肿5 例，成釉细胞瘤1 例，含牙囊肿伴或不伴炎症及其他18 例。这些颌骨病变的病理与异位牙的发生不有相关性，P＞0.05。将AB 两组下颌第三磨牙伴发的病变大小进行分类，如表3 所示，智齿是否发生异位与其伴发的颌骨囊肿或肿瘤的大小差异不具有统计学意义，P＞0.05，即下颌第三磨牙是否异位与伴发病变的大小无关。A 组20 例经口内入路进行手术治疗，1 例因患者自身其他疾病未能手术。其中1 例患者因自身原因无病理检查结果。2 例伴有牙源性感染。B 组22 例24 颗患牙均经口内入路进行手术。两组患者预后均较好。

3 讨论

异位下颌第三磨牙在临床中并不多见，从儿童到老年人，任何年龄段均可发生，其左右侧并没有明显差异，我们的研究结果与既往文献相符。有报告称[8]，女性患者发病率更高，然而我们的研究结果与其相反，不管是异位下颌第三磨牙还是阻生下颌第三磨牙均男性患者偏多，这可能是由于样本量小以及地域差异造成的。文献表明，异位牙多见于成人[9,10]，有关儿童患者的报道，最小年龄3.5 岁[11]。本研究异位下颌第三磨牙和阻生下颌第三磨牙的患者年龄差异较显著。A 组患者以青少年居多，10-20 岁患者13 人，占65%，B 组患者以中老年人数居多，我们推测这种年龄组聚集表现的原因可能是由于青少年牙齿和颌骨还处在发育阶段，并未完全形成稳定，更易受到牙源性囊肿或肿瘤的影响，从而导致牙齿移位。然而，就以往文献及本文结果来看，发病年龄并不能代表异位牙发生的时间。此外，也可能是年轻恒牙存在胚胎或其他先天发育问题，先发生了异位继而诱发或导致了牙源性囊肿或肿瘤的出现。

异位下颌第三磨牙的形成及发病机制复杂，也受到多种因素的影响。学者普遍认同可能与创伤、感染、颌骨病变的发生、颌骨发育异常和医源性因素等有关[12]。本研究中异位下颌第三磨牙19 例(95%)均伴有牙源性囊肿或肿瘤，这与相关文献的报道[12-14]相类似，增加了“下颌第三磨牙的异位发生可能是由于牙源性颌骨囊肿或肿瘤的生长，病变不断增大，使牙齿受到挤压导致”这一猜测的可信度。值得注意的是，局部的炎症刺激可能是颌骨病变发生发展的促进因素。异位牙的发生与牙源性颌骨囊肿或肿瘤的发生可能互为因果，但究竟是下颌第三磨牙在发育过程中牙源性上皮结构的改变造成了颌骨囊肿或肿瘤，还是颌骨病变先发生，包裹累及了尚未发育完全的智齿的牙囊从而导致其移位尚没有明确的结论，相关研究也需要进一步深入。

异位下颌第三磨牙的异位位置包括下颌体、下颌支、髁突、喙突和邻近的软组织间隙[12,15-18]均有报道。本研究中下颌第三磨牙多异位于下颌支(60%)，其中一例不伴有其他病变单独发生，这与先前“少数下颌第三磨牙可单独发生，不伴有任何临床表现，而是偶然被影像检查发现”的报道[6]相符。这一例单独异位牙的发生很有可能是由于牙胚或先天发育异常所致。异位下颌第三磨牙临床表现包括面部(尤其是耳前区)肿胀，疼痛，口内或面部的瘘口，不同程度张口受限，颞下颌关节紊乱等症状。这些症状多半是由于伴发的颌骨病变的生长，周围组织受到累及导致。本研究中A、B 组患者相比，B 组阻生下颌第三磨牙口内症状更为严重，尤其是包括牙疼在内的，牙龈红肿和口内瘘口等炎症表现较A 组更重，口腔症状和牙痛的发生均与下颌第三磨牙是否发生异位具有相关性。可能是由于异位牙远离口腔造成这种临床表现的差异。此外，本研究中A 组病例中包括麻木症状患者4 例，病变均累及下颌乙状切迹，范围最小者为4.0*3.0cm，仅1 例病理结果为成釉细胞瘤。我们猜测这种麻木症状不单是由于伴发的牙源性肿瘤的类型侵及神经所致，也可能是由于病变使神经受到了严重挤压。

异位下颌第三磨牙的诊疗并不复杂，诊断主要依赖于临床症状和曲面平展、三维CT/CBCT 等影像学检查，病理诊断最终确诊其伴发病变。CBCT 可提供较为准确的颌骨内异位牙的三维位置及其与周围神经，血管等重要解剖结构的关系[19]。为异位牙的术前评估和手术治疗计划提供准确的信息和参考。本研究中，A、B两组下颌第三磨牙伴发病变的直径从1.2cm～6.8cm 大小不等，然而MTM 在颌骨内的位置是否发生异位与病变大小不具有统计学意义，即两者之间不存在相关性。那么，阻生下颌第三磨牙受到牙源性囊肿或肿瘤挤压从而导致异位的形成条件尚需进一步探究。

关于异位牙的文献综述并不多见，现今仍旧没有统一的临床治疗标准，其最佳治疗方法仍不确定。对于无症状的异位下颌第三磨牙，可采取保守治疗，定期随访。目前手术治疗是有症状的异位下颌第三磨牙和阻生第三磨牙的首选方式。手术入路包括口内入路和口外入路两种，根据牙齿异位的位置、伴发病变的大小、损伤程度以及术者经验来进行评估选择。已报道的大多数病例通常采用口内入路拔除异位牙，去除伴随病变。其优点是保持面部美观，避免手术瘢痕，缺点是手术视野小，可能增加病变的复发几率。近年来，内窥镜的作用被广泛认可，这种方式可获得良好的可视化术野，减少手术创伤和并发症[20]。对于有面部瘘口、位于髁突等潜在医源性骨折风险较大的异位牙或口内入路无法获得良好视野的情况，多主张采取口外入路[6][21]。不论是哪一种方式，患者预后均较好。

4 结论

综上所述，异位下颌第三磨牙临床较为少见，青少年患者更易发生，病变常伴有牙源性囊肿或肿瘤同时存在，其伴随病变的大小与下颌第三磨牙是否异位不具有相关性。疾病诊断主要依赖于临床表现及影像检查，主要治疗方式是手术经口内入路去除患牙及伴发病变，预后较好。伴有颌骨病变的下颌第三磨牙发生异位的形成条件仍需更多临床研究来证实。