儿童CT 增强检查后急性肾损伤回顾性研究

朱小虎

(湖北中医药大学，湖北 武汉)

0 引言

造影剂使用后急性肾损伤(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)指血管内注射碘对比剂后出现的急性肾损伤。2018 年欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会( Contrast Media Safety Committee，CMSC)指南中[1]对造影剂所致肾病的定义进行了更新，指出对于不能排除其他原因的，应用碘造影剂后发生急性肾损伤应命名为PC-AKI。将改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)[2]颁布的关于急性肾损伤(AKI)的定义作为其诊断标准：血管内应用碘造影剂48-72小时内血清肌酐(serum creatinine，Scr)水平增加≥26.5μmol/l(0.3mg/dl)，或升高达基线的1.5 倍以上，见表1。

当前对儿童PC-AKI 的研究较少，且儿童因其生理结构尚未发育完全，各器官功能水平不完善，对肾毒性药物及血流动力学改变更为敏感[3]，因此临床中对于碘对比剂的使用更加谨慎，本文将对住院患儿增强检查后PC-AKI 的发生率进行回顾性研究。

表1 KDIGO[2]关于AKI 诊断标准

1 资料和方法

1.1 研究对象

2017 年1 月至2018 年12 月我院住院的行CT 增强检查的儿童病例。由电子病历系统收集患儿一般资料，包括姓名、性别、年龄、身高/身长；影像信息系统收集患儿增强CT 检查时间、检查项目；电子检验系统收集Scr 检验信息，查询符合标准的病例。

1.2 造影剂使用情况

所有增强检查均基于常规临床需要，获得家长同意。使用碘造影剂为低渗对比剂包括碘海醇(300 mg I/mL，北陆药业)，对比剂剂量为2mL/kg，经高压注射器静脉团注，根据患儿年龄、体重等选择合适注射速度，注射后常规推注生理盐水。

1.3 观察指标

以增强检查前7 天内Scr 值[1]作为肾功能基线，记录增强检查后72 小时内Scr，观察其Scr 变化，并采用schwartz[4]方程计算eGFR：36.5×身高(cm)/Scr(μmol/l)。

1.4 以KDIGO[2]关于AKI 分级的第一阶段作为诊断标准，分为AKI 组和非AKI 组。

2 统计学分析

AKI 组与非AKI 组组间及造影前后自身对照进行检验；计数资料使用卡方检验或Fisher 精确检验进行统计学比较。计量单位采用两独立样本t 检验，不满足t 检验条件的采用Mann-Whitney U 检验。P＜0.05 具有统计学意义。

3 结果

共纳入359 名病例，纳入研究的病例中男性221 例(61.6%)，中位数年龄为12.0 月龄(3.0-48.0 月龄)，增强检查前平均Scr 水平(32.9±18.9)μmol/l，eGFR 水平：(104.4±38.9)mL/(min*1.73m2)，增强检查前有25 例儿童基线eGFR＜45mL/(min*1.73m2)。

本次研究中以KDIGO 诊断为标准，共有31 例患儿增强检查后出现AKI，PC-AKI 发生率为8.6%。增强检查前各因素比较见表2，两组间在性别构成、增强前Scr 基线水平及eGFR 水平无明显差异，而发生PC-AKI 的儿童年龄明显小于未发生PC-AKI的儿童，(P＜0.05)。造影前eGFR＜45mL/(min*1.73m2)的儿童中，有4 名(16.0%)发生急性肾损伤，而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的儿童共有27 名(8.1%)发生急性肾损伤，两组间相比无显著差异(P＞0.05)，见表3。

表2 增强检查前两组间各因素比较

表3 造影前eGFR＜45 ml/(min＊1.73m2)儿童PC-AKI 发生情况

4 讨论

4.1 PC-AKI 发病机制

造影剂相关急性肾损伤，是血管内应用碘对比剂后出现的严重并发症，为院内获得性肾功能损伤的第三大原因，仅次于肾脏低灌注(42%)和术后肾功能不全(18%)，约占12%[5]。而医源性肾功能损伤可导致院内死亡率增加、慢性终末期肾疾病发病风险上升、住院时间延长、医疗费用增加等不良后果[6,7]。其发病机制主要与肾小管上皮细胞的直接毒性作用、肾脏血流动力学变化、氧自由基损伤、炎症反应等有关[8,9]。其危险因素在成人中与造影剂种类、注射方式，以及患者自身状态，如年龄、性别、伴发疾病等相关[1]。当前对儿童发病因素尚未有具体研究，主要依据成人指南。本次研究发现造影前年龄偏小的儿童更易发生AKI，这可能与婴幼儿肾功能尚未发育完善，肾功能储备较低，对外界变化耐受较差有关。

4.2 PC-AKI 诊断标准

造影剂肾病定义及术语尚未完全统一，既往文献[10]多将其命名为CIN(contrast-induced nephropathy)，定义为排除其他原因，血管内注射碘对比剂后3 天内SCr 值升高25%或44 μmol/L(0.5mg/dL)以上。而在2018 年CMSC 更新指南中[1]，其指出对于不能排除其他原因的，应用碘造影剂后发生急性肾损伤命名为PCAKI，而将排除其他因素，因造影剂使用导致的急性肾损伤应命名为CI-AKI (Contrast-Induced Acute Kidney Injury)，并推荐使用KDIGO[2]关于AKI 的诊断标准作为成人及儿童PC-AKI 诊断标准。

而新生儿肾功能仅为成年人的1/4，2 岁后肾功能才能达到成年人水平，儿童血清肌酐水平低于成年人，KDIGO 分级标准中将血肌酐作为诊断依据在儿童中仍存在争议[11]。有文献[12]认为改良儿童肾脏疾病风险分级pRIFLE 标准[13](造影后eGFR 相对于基线的下降超过25%)，使用经schwartz[4]方程校正后得出的eGFR 值的变化作为AKI 诊断标准，可消除年龄身高等差异对肌酐水平的影响，更适合儿童AKI 的诊断。因此对于PC-AKI 的诊断标准仍需进一步规范统一。

4.3 PC-AKI 发病率

成人中受研究对象基础疾病、预防措施以及诊断标准等影响，PC-AKI 的发病率在1.3%-37.7%[14]，在部分高危人群中，PC-AKI的发病率可达50%以上[15]。当前关于儿童PC-AKI 的研究较少。Zo'o M 等[16]对128 名儿童应用不同造影剂的肾脏安全性研究中，以CIN 作为诊断标准，发现急性肾损伤发生率根据造影剂不同，PC-AKI 发生率在5 -10%之间。Cantais A[17]等对不同儿科科室CT 增强检查后急性肾损伤的队列研究中，以KDIGO 作为诊断标准，增强检查后AKI 发生率为10.3%(24/233)。而Osman 等人[18]对接受先天性心脏病心血管介入的46 例儿童研究中，PC-AKI 的发病率高达34.8%。本次研究中以KDIGO 分级作为诊断标准，PC-AKI 发生率为8.6%，与Cantais A 等人研究相似，但本文未将患儿疾病、用药情况等纳入研究。

也有文献报道表明，儿童患者中PC-AKI 发生率有可能被高估，因相对成人，儿童患儿常见危险因素较少，且碘对比剂注射方式常为静脉内注射[19,20]。因此各研究中PC-AKI 发病率差异较大，需结合研究对象、诊断标准进一步分析。

4.4 造影前eGFR＜45mL/(min＊1.73m2)儿童PC-AKI 发生情况

CMSC 指南[1]中将静脉内注射碘造影剂患者发生PCAKI 风 险 的 基 线eGFR 水 平 由＜60mL/(min*1.73m2)，更 改 为eGFR＜45mL/(min*1.73m2)。本文中 eGFR＜45mL/(min*1.73m2)共25例，其中4 例(16.0%)发生PC-AKI，而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的儿童有21 例(8.1%)发生，两者间为发现明显统计学差异，本次研究中纳入病例较少相关，需对此进一步评估。但16.0%的发病率仍然较高，提示临床对于肾功能较差的儿童行CT 增强检查时应密切关注，必要时可采用替代检查以避免造影剂引起的进一步的肾功能损伤。

综上，以KDIGO 分级作为PC-AKI 诊断标准，患儿增强检查后PC-AKI 的发病率为8.6%，低龄儿童发病率可能相对增加，对于造影前基线eGFR＜45mL/(min*1.73m2)的儿童，PC-AKI 发病率可达16.0%。因此临床需对碘造影剂增强检查后的儿童密切关注，及时监测血肌酐变化评估肾功能状态，必要时提前预防治疗或采用替代检查。