体位管理在CRRT治疗病人非计划性下机预防中的应用

蔡 艳

（东莞市黄江医院ICU，广东 东莞 523750）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢的清除人体内肌酐、过多电解质及代谢产物的一种血液净化治疗技术，通常需每日24h不间断或接近24h[1]。随着该技术的日臻成熟，现已成为临床治疗肾功能衰竭及危重患者的主要措施，且治疗效果得到临床学者的认可[2]。但CRRT实施过程中，由多种原因所致经常出现CRRT治疗中断或未完成净超滤量就被迫停止的情况，即CRRT非计划性下机，发生率高达67.6%～74.6%[3]。CRRT非计划性下机不仅影响患者治疗的连续性，造成患者自身血液丢失，影响患者治疗效果及生命安全，而且会导致患者治疗费用增加，加重其经济及心理负担[4]。相关文献显示，CRRT非计划性下机与患者体位变化、滤器凝血、滤器堵塞、跨膜压高、压力报警、临床护理等因素密切相关[5-6]。国内诸多报道证实，通过针对性干预，能有效降低CRRT非计划性下机的发生率[7]。本研究通过重点分析体位管理在CRRT治疗病人非计划性下机预防中的应用，为临床护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2018年6月月至2018年12月在本院行CRRT治疗的患者50例为对照组，选取2019年1月至2019年6月在本院行CRRT治疗的患者50例为观察组。对照组男性29例，女性21例；年龄32～78岁，平均（58.32±9.65）岁；疾病类型：急慢性肾衰15例，感染性休克13例，重型颅脑损伤10例，呼吸性衰竭7例，多发伤5例。观察组男性31例，女性19例；年龄35～79岁，平均（59.06±9.58）岁；急慢性肾衰13例，感染性休克11例，重型颅脑损伤12例，呼吸性衰竭8例，多发伤6例。两组患者临床资料相比无显著差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：首次行CRRT治疗；年龄＞18岁；认知及意识功能正常；患者或家属知情并签署同意书。排除标准：妊娠期妇女；精神疾病患者；肢体功能障碍；依从性较差，无法配合完成研究；CRRT治疗禁忌者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

给予常规护理。治疗过程中患者自由变换体位，由1名护士常规协助患者翻身及摆放体位，并告知患者尽量保持置管腿部伸直；当仪器出现压力报警并提示输入压力极端负值时，护士及时手动解除报警，并调整管路、体位，直至报警接触。给予患者气垫床皮肤护理，定时检查患者皮肤。

1.3.2 观察组

给予体位管理。①实施前，向患者讲解CRRT的目的、意义、方法、术中术后注意事项等，详细告知患者体位管理的重要性、频率、配合要点等，提高其对CRRT相关知识及体位管理的认知度，增强护理依从性和配合度；②根据患者疾病类型、身体状况及病情严重程度，进行综合评估，制定个性化的体位管理实施方案，明确体位改变时间应坚持增强舒适度、维持体位、预防患者压疮发生的原则，并根据患者皮肤、营养、肢体活动能力等情况确定翻身时间，且由2名护士协助完成翻身；③患者取平卧位时，嘱其尽量保持行CRRT置管的一侧腿部伸直并外展15°～30°，可将软枕垫于置管侧膝下或使用减压贴，未置管的腿部可自由摆放，在保证患者舒适度同时减少压疮发生；④患者向置管侧翻身时，翻身角度不应超过60°，避免因翻身角度过高而出现管路受压、压力报警现象，翻起侧肢体可自由摆放，受压测髋部可贴减压贴；⑤尽量避免患者向置管对侧翻身，如不得不翻身时角度也不应超过60°，以防因翻身角度过大而受重心作用导致患者置管侧腿部弯曲，影响置管通畅性；⑥体位管理中要指导患者严格遵守以上流程，对配合度较差的患者，可采用适当的保护性约束带、软垫、软枕等辅助工具，保持患者有效体位的同时，确保患者舒适及安全；⑦关注患者心理状态，如存在焦虑、抑郁等负性情绪，给予针对性的心理疏导，缓解其心理压力，使其以积极心态应对治疗及护理；⑧当仪器出现压力报警时，护士按照C-2N-R-P的流程进行处理：即：立即检查，确定报警项目，2名护士协同调整患者体位，如报警仍无法解除，重新调整置管位置，待报警解除后，实施体位管理；⑨术后观察局部尾骶骨、足跟等皮肤状况，如发生压疮及时处置。

1.4 观察指标

采用本院自制的CRRT专科记录单记录患者滤器使用时间、输入压力报警次数、非计划性下机发生率，其中滤器使用时间=患者下机时间-上机时间；观察治疗结束后患者尾骶骨、足跟等部位可褪色红斑、压疮发生情况，可褪性红斑评定标准：局部皮肤颜色指压时，红斑消失；压疮评定参照美国压疮咨询委员会（NPUAP）压疮指南标准。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用例数或%表示，采用x²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者滤器使用时间、输入压力报警次数及非计划性下机发生率比较

观察组患者滤器使用时间明显高于对照组，输入压力报警次数、非计划性下机发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者滤器使用时间、报警次数及非计划性下机发生率比较

2.2 两组患者可退色红斑及压疮发生率比较

观察组患者可褪色红斑及压疮发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者可退色红斑及压疮发生率比较 n(%)

3 讨 论

行CRRT治疗的患者通常病情危重且不稳定性较强，长时间处于CRRT治疗状态，患者极易出现精神烦躁焦虑等心理状态，体位活动频繁，造成股静脉处CRRT置管出现扭曲、打折，引起置管血流不畅、血流量下降，使滤器压力监测膜感应压力增大产生报警，继而导致CRRT非计划性下机[8]。而对于选用股静脉置管作为血管通路的患者，需全程严格制动，患者长期处于持续强迫体位，会增加压疮、ICU综合征等并发症的发生风险。因此，给予CRRT治疗患者有效体位管理对于保证患者的治疗效果及预后发展至关重要。

本研究显示，观察组患者滤器使用时间明显高于对照组，输入压力报警次数、非计划性下机发生率明显低于对照组，表明体位管理能有效减少CRRT治疗过程中非计划性下机，原因可能是：体位管理纠正了传统常规护理中护士指导内容不明确、方法不统一的问题；体位管理实施前，首先对患者进行健康宣教及心理护理，使其认识到实施体位管理的重要性、方法及配合要点，满足了其对体位管理相关知识的认知需求，改善了其焦虑、抑郁负性情绪；其次根据全面评估患者病情，制定个性化的体位管理实施方案，通过对患者体位摆放角度、翻身角度及体位管理流程进行规范，实施标准化操作，一方面让患者知道该如何配合，提高了患者治疗依从性，保证了患者舒适度，有助于减轻患者负性情绪，避免了因躁动而引起的输入压力报警及非计划性下机，另一方面护士工作有据可依，避免了工作遗漏，确保了护理质量，保证了患者功能位及舒适度。有文献显示，CRRT治疗过程中，血泵停止运转超过3min，滤器可发生不逆转的血液凝聚，导致非计划性下机。杨慧芳等建立了“A-N-C-H-R”流程，即当机器报警后，立即从多环节进行检查，及时发现及时处理，缩短了血泵停止时间。有研究显示，非计划性下机的一项主要原因是患者自身体位变化及医护人员不能对体位进行标准化指导。通过查阅文献、咨询专家，总结出了C-2N-R-P的输入压力报警处理流程，机器报警后，及时检查，并由2名医护人员协助患者调整体位，缩短报警接触时间，进而延长了滤器使用时间。本研究显示，观察组患者可退色红斑及压疮发生率明显低于对照组，表明体位管理对改善患者的压力性损伤具有积极作用，原因可能与体位管理坚持增强舒适度、维持体位、预防患者压疮发生的原则，制定了规范化的护理路径，统筹调整患者体位，并注重体位管理中的监督、评价，避免了因医护人员临床经验、知识水平等因素影响护理质量，有效降低了压力性损伤的发生。

综上所述，体位管理能有效减少输入压力报警次数，延长滤器使用时间，降低CRRT治疗期间非计划下机及压疮发生率。