居民慢性病管理中全科医生的作用分析

丁鸣

[摘要] 目的 观察居民慢性病管理中全科医生的作用。方法 选取长寿社区240例慢性病患者作为研究对象，自2018年6月组建以全科医生为主的慢性病管理团队，实施社区居民慢性病管理，比较管理前后患者对慢性病知识的掌握情况以及生活质量。结果 管理后社区慢性病患者对慢性病诊断标准、危险因素、预防知识以及合理饮食等知晓率分别为96.67%、91.67%、94.17%、93.33%，均显著高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）;管理后社区慢性病患者生理功能、躯体功能等生活质量评分显著提升，與管理前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 全科医生参与居民慢性病管理，有利于提升患者慢性病知识知晓水平，提高患者生活质量，值得推广应用。

[关键词] 慢性病管理;全科医生;慢性病知识;生活质量

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）03（b）-0098-03

[Abstract] Objective To observe the role of general practitioners in the management of chronic diseases in residents. Methods A total of 240 patients with chronic diseases in the longevity community were selected as the research objects. Since June 2018， a chronic disease management team consisting of general practitioners has been established to implement the management of chronic diseases in the residents of the community. Results The awareness rates of chronic disease diagnosis standards， risk factors， preventive knowledge， and reasonable diet among patients with chronic diseases in the community after management were 96.67%， 91.67%， 94.17%， and 93.33%， which were significantly higher than those before management ，the difference was statistically  significant（P<0.05）. After the management， the quality of life scores such as physiological function and physical function of the patients with chronic diseases in the community were significantly improved， and the difference was statistically significant compared with that before management（P<0.05）. Conclusion The participation of general practitioners in the management of chronic diseases in residents is conducive to improving the level of knowledge of chronic diseases and the quality of life of patients， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Chronic disease management; General practitioners; Knowledge of chronic diseases; Quality of life

慢性病主要指的是包括高血压、冠心病、脑卒中等在内的不构成传染、长期积累形成的疾病的总称，具有病程长、病因复杂、难根治、社会危害严重等特点[1]，受到了社会各界的广泛关注。据统计，我国慢性非传染性疾病导致的死亡占总死亡的85%左右，导致的疾病费用负担超过疾病总负担的70%[2]。当前大部分社区对慢性病管理多停留在浅表层面，成效并不理想。随着现代医疗体制的不断改革以及党和国家的号召，全科医生作为社区慢性病“守门人”逐渐参与到居民慢性病管理中，为探究其管理效果，自2018年6月组建全科医生为主的慢性病管理团队，纳入长寿社区慢性病患者，共计240例，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择长寿社区240例慢性病患者作为研究对象，自2018年6月组建以全科医生为主的慢性病管理团队，实施社区居民慢性病管理。240例慢性病患者中男122例，女118例;年龄为31～82岁，平均年龄为（58.53±6.69）岁;病程为3～21年，平均病程为（10.24±3.42）年;其中高血压121例，糖尿病66例，脑卒中36例，冠心病28例。研究符合医学伦理，并经过医学伦理委员会批准、认可，所有研究对象均为自愿参与研究，签订知情同意书。排除标准：①肝肾功能疾病及确诊为重要脏器疾病者;②意识模糊、认知功能缺陷患者以及精神障碍疾病患者;③不配合研究、中途退出研究或失防者。

1.2  方法

①构建全科医生管理团队，针对不同慢性病成立高血压、糖尿病等管理小组，每组选出1名组长，负责安排组内成员工作分配、绩效考核等，加强教育培训，定期汇报工作。②建立健康档案。联合社会居民委员会，收集患者资料，为每位患者建立档案，记录患者健康状况、疾病类型等，将患者管理工作落实到小组成员。定期组织社区居民进行免费体检，高血压、糖尿病、脑卒中等疾病分别由其对应的防治小组负责。③疾病知识宣教。建立慢性病知识专栏，详細说明慢性病的病因机制、危险因素、防治策略、治疗方法等，及时更新慢性病最新知识及最新理念。定期开展健康讲座活动，邀请知名专家、临床医师对慢性病防治专业知识进行讲授。充分利用互联网信息技术，通过QQ、微信、微博等平台与患者建立联系，与电话热线相结合，提供一对一咨询服务，耐心解答患者关于慢性病的疑虑。成立微信公众号，普及疾病知识。实施24h值班制，围绕慢性病开展具有针对性的健康知识教育，督促患者按时按量用药，掌握自我监测、自我护理的方法，能够正确使用血糖监测仪、血压计。④家庭随访。通过电话随访、上门随访等形式了解患者病情及治疗情况，记录患者血糖、血压数据，告知患者每周提供一份自我测量数据，以便给予科学、合理的指导。督促慢性病患者定期到社会卫生服务机构进行免费血压、血糖测量，动态分析患者健康数据，从而调整管理方案。结合患者实际情况为患者制定个性化的饮食及运动方案，向患者解释饮食、运动方案制定的原因以及必要性，运动方案制定坚持循序渐进的原则，符合患者的耐受性，以患者感觉舒适为宜，帮助患者纠正不良生活习惯，鼓励患者认真落实，根据患者恢复情况调整治疗方案。

1.3  观察指标

评估管理前后患者对慢性病知识掌握情况以及生活质量，生活质量评分采用GQOL-74生活质量评分量表，主要包括生理功能、躯体功能、情感职能、社会功能以及总体健康5个方面，每项分值100分，分值越高，患者生活质量越好[3]。

1.4  统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  管理前后社区慢性病患者对慢性病知识掌握情况比较

管理后社区慢性病患者对慢性病诊断标准、危险因素、预防知识以及合理饮食等知晓率分别为96.67%、91.67%、94.17%、93.33%，均显著高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  管理前后社区慢性病患者生活质量评分比较

与管理前比较，患者管理后各项生活质量评分显著提升，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

随着人均预期寿命的提升，慢性病高发也成为老龄化社会的一大挑战。国家卫生健康委员会提供的数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%[4]。随着人口老龄化趋势的不断加剧，社区居民慢性病发病率呈现出逐年增高的趋势，部分患者对疾病缺乏正确认识，依从性不强，因此对慢性病患者给予行之有效的管理尤为重要。

作为社区卫生服务的主要力量，全科医师在居民慢性病管理中发挥着极为重要的作用，在全科医师团队带领下，不仅就医更为便利，而且节省了医疗成本，缓解了医疗机构压力。其采用组长负责制，将责任落实到个人，与居民委员会联合，建立健康档案，为患者提供免费体检、咨询、健康教育等服务，通过讲座活动、微信公众号等途径介绍慢性病病因、防治方法等，提升患者对慢性病知识知晓率。定期进行电话随访、家庭随访等，了解患者病情情况，教会患者自我护理、自我监测，为患者提供合理的指导与建议，对于慢性病防治意义重大[5]。该次研究患者接受全科医师参与的慢性病管理后，对慢性病知识掌握程度明显增强，生活质量提升，体现了全科医生在居民慢性病管理中的优势。

综上所述，居民慢性病管理中引入全科医生团队，能够强化患者对慢性病疾病认知，提高患者生活质量，可在社区予以推广。

[参考文献]

[1]  吴小亚，罗汀，李秋红.我国社区全科医生团队签约服务下的慢性病防治与实践模式分析[J].中国慢性病预防与控制， 2018，26（11）：81-84.

[2]  王秋莲.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析[J].中国卫生标准管理，2018，9（10）：76-78.

[3]  赵路军，王启，杜杰会，等.全科医生团队社区综合干预对社区慢性病防治效果的探讨[J].慢性病学杂志，2018，19（8）：33-35.

[4]  曾雁冰，陈乐乐，黄晓玲.厦门市医师和居民慢性病分级诊疗模式的认知及效果分析[J].中华全科医师杂志，2017，16（11）：851-856.

[5]  夏瑶，付晶，周光清.广州市社区慢性病健康教育工作人员开展健康教育工作的影响因素及工作满意度调查研究[J].中国全科医学，2018，21（6）：715-719.

（收稿日期：2019-12-15）