医院结核感染防控体系建设与思考*

□ 黄红丽 HUANG Hong-li 付海艳 FU Hai-yan 张一琼 ZHANG Yi-qiong 李国忠 LI Guo-zhong 张敏 ZHANG Min张敬玲 ZHANG Jing-ling 赵丽萍 ZHAO Li-ping

过去20 年，持续出现的结核感染及耐药菌株严重威胁到全球众多国家和地区民众的身心健康。作为高风险暴露的医务工作者，感染结核的职业风险更大。虽然世界卫生组织制定了旨在保护医护人员免于结核感染的相关政策，政府也提供了大量资金解决医护人员的结核感染问题，但这些政策与投入的效果尚未见到报道[1-2]。医院结核感染预防控制管理体系的建设，对于控制医院员工结核感染具有重要作用。本文通过对我院结核感染预防控制中体系的改进及对比改进前后医院员工结核患病率的影响分析，探讨体系建设在结核感染预防控制中的作用。

结核病在医务工作者中的发病情况

世界卫生组织发布的《2018 年全球结核病报告》，全球30个结核病高发国家中，中国位居第29 位。2017 年，全球1000万新发结核病患者中，中国有超过3000 名医务工作者感染，占全球医务工作者感染的35%。研究表明，医护人员感染结核的平均风险是一般人群的三倍[3]。在低、中和高结核发病率国家中，医护人员中结核的年发病率中位数分别为每10 万人67、91 和1180 人，这些明显的差距可能与医务工作者的密度和收入水平相关，与高收入国家相比，来自低收入和中等收入国家的医务工作者的结核患病率较高[4-5]。

莫桑比克的南普拉中心医院通过调查医务工作者潜伏结核感染的患病率和风险因素，发现工作年限高于8 年和接触结核患者是医务工作者发生潜伏结核感染的高危因素[6]。而在荷兰，执行高风险程序，如：为结核患者行有创操作或者检查，是医务工作者感染结核的高危因素[7]。巴西的一项横断面调查研究显示，年龄超过50 岁、职业为护士的医务工作者更容易发生结核感染[8]。德国的研究也证实对咳嗽护理、长期从事护理职业的医务工作者与结核感染相关[9]。在中国，医务工作者感染结核相关危险因素与行政管理(OR=2.57，95%CI：1.37 ～4.80)和实施通风(OR=2.42，95%CI：1.31 ～4.47)有关[10]。

结核防治服务体系中存在的问题

中国于2010 年发布了《中国结核感染预防控制手册》，其中包括针对组织管理的指导方针及三项措施：(1)管理措施；(2)环境措施；(3)个人防护[11]。然而，这些措施在部分医院中尚未很好地实施[12]。2013 年发布的《结核病防治管理办法》(卫生部令第92 号)提出了“逐步构建结核病医院、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”，将诊疗职责从疾控机构调整到医院，这对医院提出了更高的要求，同时也带来了机遇和挑战。

目前，医院依然存在着结核诊治条件和设施设备落后，医护人员职业暴露风险较高等情况，增加了结核疫情控制的难度。医院，特别是定点结防机构是结核患者或疑似患者的聚集之处，如组织管理不当导致感染控制措施落实不足会大大增加结核杆菌感染传播的风险[13]。鉴于医院中医务工作者感染结核的高风险比率，制定管理政策和组织运行方案对于预防和控制结核感染至关重要[14]。

体系建设的重要性

结核感染预防控制主要由组织管理和控制措施组成。其中，控制措施包括：管理措施、环境和工程控制及个人防护。组织管理包括：制定政策、计划和预算、评估感染风险、加强人力资源建设、开展健康教育、实施监控与评价等内容。不同级别和不同机构的组织管理内容有所侧重。这些活动主要为政策制定者提供一个全面的框架，以便使管理措施、环境和工程控制及个人防护得以有效实施，并具有可持续性[15]。云南作为全国结核高发地区之一，省会城市结核病医院对于结核感染防控体系建设意义重大，不但可以减少结核在医院内的交叉感染和对医院员工的危害，也可以为其他医院提供行之有效的参考方案，最终达到减少结核在整个社会传播和流行的目的。

体系建设的探索

梳理2015 年1 月前医院参与结核感染预防控制组织管理所涉及的科室和部门及重点工作，如表1 所示。共包括10 个科室和部门，涉及不同的分管领导和管理对象。因学历和文化背景不同，工作人员对结核的认识程度各异，工作性质和内容存在交叉重叠。通过深入讨论和研究，医院自2015 年1 月开始，对以上体系进行了改进：

1.落实部门职责。医院感染管理办公室牵头负责全院结核感染防控组织管理，对全院结核感染风险和结核感染预防控制现状进行评估。在评估的基础上，制定了一系列结核感染预防控制管理制度、感染预防控制计划、工作流程和操作方法，并做出感染预防控制的预算；与人力资源部共同商定感染预防控制的人力资源发展计划；与总务科协调对部分不合理的建筑布局进行合理调整。

表1 改进前的组织管理部门及重点工作

2.强化培训学习。医院感染管理办公室联合医务部、护理部、科教学术部及总务科等部门对全院人员进行分批、分期培训。针对行政职能部门、临床医技部门、实习和进修人员、护工及保洁人员等，采取不同的培训方法，不断强化培训效果，尽力做到人人知晓、人人执行。特别是对文化程度不高、流动性大的护工及保洁人员，反复进行培训和强化，确保人人过关。尤其对呼吸科、结核科的工作人员加大学习和培训力度，严格要求，定期抽检执行情况。

3.重视健康教育。由经过培训合格的临床医师和护士对结核患者及家属进行健康教育，特别是预防结核感染方面的教育。采取集中教育、发放健康教育知识卡片和手册、观看健康教育视频、参加健康教育竞答等方式增强教育效果，从源头上减少结核的传播。

4.注重监管考核。医院感染管理办公室联合医务部、护理部、总务科等部门对结核感染预防控制措施的覆盖范围、质量和效果等实施监控、评价和考核，不断加强感染预防控制措施的落实、逐步提升感染预防控制的效果。做到不留空白、不留死角，各部门之间信息共享，定期召开工作协调会，进行沟通与交流，共同解决存在的问题和困难。

5.加强追踪管理。针对结核患者及家属出院后的家庭和社区结核预防控制工作，由结核科和结核项目管理办公室人员负责指导和追踪。若出现特殊情况，如患者家属或与患者密切接触者中出现新发结核，即动员来医院就诊，并进一步追踪其患病过程。

6.强调协同共管。对医院员工患结核病的记录与追踪管理，其中医师、技师、药师等人员由医务部负责；护士和护工由护理部负责；全院实习和进修人员由科教学术部负责；保洁人员由总务科负责。医院感染管理办公室每季度汇总上述信息，并负责组织分析可能的患病原因，今后应改进的工作，改进工作中存在的困难及建议等。同时，负责将上述情况反馈给分管领导，必要时由分管领导协调解决。

7.扩大监管内容。医院感染管理办公室每季度检查结核科、检验科、医学影像科等科室的结核防护用品领用情况，了解是否与收治病人情况相符合。若存在较大差距，需分析是否存在工作人员防护不到位、与工作人员患结核是否有关、后续如何进行整改、是否存在使用结核防护用品资金方面的压力以及解决的办法。必要时，上述职能部门的分管领导共同参与，共同分析和解决问题。

8.开展科研工作。在科教学术部协作下，医院感染管理办公室与相关科室和部门，共同开展结核感染预防控制的科学研究。

通过上述体系的改进，重新梳理涉及结核感染预防控制中组织管理的科室和部门，如表2 所示。

表2 改进后的组织管理部门及重点工作

体系建设成效

通过对结核感染预防控制中体系建设的不断探索和改进，体系中各部门的职责和任务更加清晰和明确，从而使结核感染预防控制的三种控制措施得以有效、可持续地实施，最终达到防控医院员工结核感染的目的。

在执行过程中，医院感染管理办公室是牵头部门，也是核心部门，对上要与分管领导沟通、汇报，提出存在问题及改进的建议；在整个体系中要起到承上启下、协调、指导其他部门工作的作用，尤其是在控制院内感染管理技术方面，要提出具有可操作性，又行之有效的方法；对下还要与其他部门共同监督、考核临床一线医务人员和后勤等人员的执行情况。

经过4 年的探索实践，与工作改进前(2011 年1 月至2014 年12 月)相比，改进后(2015 年1 月至2018 年12 月)的结核感染预防控制体系建设初见成效，医院员工结核患病率明显下降。改进前723 名医院员工中患结核10 人(结核患病率1.38%)，改进后912 名医院员工中患结核3 人(结核患病率0.33%)。改进后结核患病率明显下降，差异具有统计学意义(χ2=5.682，p=0.017)。改进前，住院结核病人14224 人，改进后，住院结核病人为28404 人，改进后与改进前比较，住院结核病人数增长接近一倍，同期医院员工人数仅有小幅增加，而医院员工患结核人数明显减少，患病率下降1.05%。

据文献报道，我国医务人员结核年均患病率在415/10 万～2240/10 万之间[16]。本研究中医院在工作改进前，员工的结核患病率为1.38% (1380/10 万)，处于中等水平。工作改进后，员工的结核患病率降为0.33% (330/10 万)，已明显低于全国的平均水平。

对医院结核感染预防控制工作的思考

我国结核疫情依然严峻，防治工作仍然面临诸多问题和挑战。结核感染预防控制工作是防止结核分枝杆菌传播的重要环节，已引起国家的高度重视。在国家层面上于2010 年和2012 年相继编写并下发了《中国结核感染预防控制手册》和《中国结核感染控制标准操作程序》，对各级医疗卫生机构开展结核感染预防控制工作提供了可操作性的措施和方法，起到了很好的指导作用。

结核感染预防控制工作是医院的一项重要工作，不仅关系到医院员工的职业安全，也是保障医疗质量和患者安全的大事。医院员工结核的患病率是医院结核感染控制水平的重要指标，也是医院综合管理水平的体现。要做好此项工作，重点应放在医院内部管理方面，其首要任务是做好组织管理工作，这是落实三项控制措施的前提。对涉及的科室和部门，除加强对工作重要性的认识外，要加大人力和物力投入，要不断更新管理理念和手段，加强精细化管理，转变“重补救，轻预防”的管理模式，要倡导全员参与，树立“预防性安全文化”理念，杜绝医院员工罹患结核，最终减少整个社会人群的结核发病率。