快速康复模式在小儿日间手术的应用效果研究

□ 李波 LI Bo 王媛媛 WANG Yuan-yuan 王超玲 WANG Chao-ling 丁盛 DING Sheng

日间手术是一种按计划住院、手术，术后经短暂观察、恢复和办理出院的手术方式，能够缩短患者住院治疗时间、降低治疗费用及提高医疗资源使用率，逐渐受到患者和医务工作者的青睐[1]。由于日间手术患儿住院时间短，在保证手术能快速有效进行的同时，还需保证患儿术后快速恢复。因此，对围手术期的护理工作提出了更高的要求[2]。快速康复外科护理模式是近年来新发展的现代护理理念，能缓解手术对患者的应激反应，降低并发症发生风险，促进患者术后康复[3-4]，已在相关科室围手术期护理中广泛应用，并取得了良好的效果，但在小儿日间手术病房的应用研究报道较少。本研究将快速康复外科理念应用于小儿日间手术的护理中，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料。选取2018 年6 月至2019 年6 月的152 例患儿作为研究对象，均为男性，纳入标准：(1)年龄0.5 ～12 岁；(2)儿童外科择期手术患儿；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)家属自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：(1)高危婴儿或早产儿；(2)合并心、肺、肝等脏器严重功能障碍；(3)意识障碍或精神疾病；(4)无人监护或术后家属无法长时间照看。本研究经医院伦理委员会批准。按入院时间进行分组，2018 年6 月至2019 年1月收治的76 例患儿为对照组，2019 年2 月至2019 年6 月收治的76 例患儿为观察组，收治的患儿均由同一组医疗护理团队管理。对照组76 例，年龄0.5 ～12 岁，平均年龄(4.2±1.5)岁；其中隐匿阴茎36 例，单侧腹股沟斜疝23 例，单侧隐睾症17 例。观察组76 例，年龄0.5 ～11 岁，平均年龄(4.3±1.7)岁；其中隐匿阴茎35 例，单侧腹股沟斜疝20 例，单侧隐睾症21 例。两组患儿性别、年龄、疾病类型基线资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。所有患儿入组后均于门诊完成术前检查及麻醉风险评估，检查结果无误后预约手术时间。对照组采用传统护理模式，包括：生命体征监测、用药指导、饮食及出院指导等。观察组在对照组护理基础上，实施快速康复外科护理，具体方案为：(1)术前护理：于日间手术预约中心为患儿家属发放本研究自制的健康教育宣传手册并进行适当的讲解，主要包括：手术前后的活动、饮食注意事项及如何有效陪伴患儿等；并告知家属允许患儿手术前2 小时适量进流质食物；手术当天，在等候手术时，对患儿家属进行术前访视，确认是否按医嘱完成术前准备；对可进行沟通的患儿告知手术治疗的目的、术中体位放置及手术配合，稳定患儿情绪；而对无法沟通的患儿与其进行互动并告知家属安抚患儿情绪。同时，严格执行消毒隔离规范及消毒隔离制度，严格限制参观手术人数。(2)术中护理：术中密切监测患儿生命体征，保持体温稳定，将手术室温度调整至24℃～25℃，尽量减少皮肤暴露面积，将输注的液体预先在恒温箱中预热至37℃；根据患儿体位评估压力性损伤风险，通过受压部位放置软垫预防压伤。(3)术后护理：术后复苏期间继续做好患儿的保温护理，以减少出血和并发症发生；患儿生命体征恢复正常后，尽量减少液体滴注；对麻醉清醒后无特殊情况婴幼儿，在保证呼吸道畅通情况下，可取舒适体位，采取平抱卧位，以减少患儿哭闹发生；告知患儿家属术后伤口护理、饮食、用药注意事项，鼓励患儿早期下床活动，并告知可通过听音乐等分散注意力方式缓解术后疼痛；待患儿意识恢复，生命体征平稳，伤口无肿胀、渗血、渗液后，由家属陪伴回家；并告知家属科室电话，以便随时咨询；术后随访患儿恢复情况，并提供康复指导。

3.观察指标

3.1 术后恢复情况：记录患儿术后苏醒时间、下床活动时间、离院时间及术后哭闹例数。

3.2 术后并发症发生率：记录患儿苏醒期躁动、恶心呕吐、切口出血、切口感染等情况，于患儿出院后第3 天、7 天、15 天、30 天电话随访恢复情况。电话回访主要是进行术后康复指导并获知患儿出院后的恢复情况，如：出院后有无恶心呕吐、切口出血、切口感染、应激性溃疡发生，出现此类并发症有无及时来院随诊。出院后发的并发症生以回院随诊记录为准。

3.3 患儿家属对护理工作的满意度：于术后第30 天采用本院自制的患儿家属对护理工作的满意度调查问卷进行调查，内容包括10 个条目：(1)有相对固定的责任护士提供护理，家属能随时找到；(2)护士能解释所提供的护理工作；(3)护士能指导家属手术前后有关健康与疾病的知识(饮食、活动、深呼吸、咳嗽、伤口护理、药物使用等)；(4)护士能帮助患儿翻身、下床活动并帮助解决伤口疼痛；(5)护士能提供患儿病情变化时的症状及表现；(6)护士能教会家属一些必要的照顾孩子的方法；(7)护士能鼓励家属参与照顾孩子；(8)护士能保持亲切态度，尊重并耐心解答家属的问题和意见；(9)护士能注意保护孩子的隐私；(10)护士能向家属提供孩子出院后的注意事项和随访方法。每个条目分为非常满意、较满意、一般、较不满意、不满意5 个选项，将非常满意和较满意视为满意，满意度= (非常满意例数＋较满意例数)/患儿家属总例数×100%。

4.统计学方法。本研究采用SPSS22.0 软件进行分析，计量资料用表示，采用t 检验；计数资料率和百分比表示，采用χ2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患儿术后恢复相关指标比较。观察组患儿术后苏醒时间、下床活动时间及离院时间均明显短于对照组(p＜0.05)，术后哭闹例数明显少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)，见表1。

表1 患儿术后恢复相关指标

2.两组患儿术后并发症发生率比较。两组患儿术后主要出现苏醒期躁动、恶心呕吐、切口出血、切口感染、应激性溃疡并发症，观察组并发症发生率为6.58%，明显低于对照组的23.68%，两组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

3.两组患儿家属对护理工作的满意度比较。观察组患儿家属对护理工作的满意度(92.11%)明显高于对照组的(69.74%)，两组比较差异有统计学意义(p＜0.01)。见表3。

表2 患儿术后并发症发生率

表3 患儿家属对护理工作满意度

讨论

小儿外科日间手术在我国尚处于起步阶段，手术量仍较少，但在欧美发达国家已被大量临床数据证实其为安全有效的手术方式[5]。显然，传统的护理模式已较难满足小儿外科日间手术围手术期的管理需求，需要寻求更有效的护理模式来促进小儿外科日间手术的发展和成熟。快速康复外科护理模式应用有循证医学证据的围手术期护理措施，以缓解患者心理及生理方面的创伤应激，从而达到快速康复的目的[6]，很好的契合了日间手术的目的和要求，为小儿外科日间手术护理提供了新思路。

快速康复外科理念由丹麦学者Kehlet 等[7]首次提出，快速康复外科护理模式将麻醉学、外科手术及疼痛控制新技术同传统围手术期护理模式有机结合，并进一步优化，缓解了患儿手术应激反应，进而促进其快速康复。随着日间手术的广泛应用，因传统护理模式住院时间长，术后恢复慢，已难以满足日间手术患者需求。宋瑞梅等[8]将快速康复应用于腹腔镜胆囊切除日间手术病房管理发现，快速康复护理管理较常规管理方法能缩短患者术前等待和住院时间，降低住院费用，减少术后并发症。同时，陆爱娇等[9]发现快速康复外科护理能明显缩短口腔日间手术患儿麻醉苏醒时间、离床活动时间、离院时间，减少术后不良反应。

本研究在小儿日间手术病房中应用快速康复外科护理模式，结果显示，观察组患儿术后苏醒时间、下床活动时间及离院时间均明显短于对照组(p＜0.05)，术后哭闹例数明显少于对照组(p＜0.01)。提示快速康复外科护理模式能有效促进日间手术患儿快速康复，与文献报道结果一致[10-11]。虽然，日间手术是常规手术和小手术。但是，由于患儿年龄较小，生理及心理发育尚未成熟，手术的创伤、恐慌心理等均可能刺激机体发生应激反应，影响患儿术后康复。本研究在患儿手术预约期间，对患儿家属进行手术前后的饮食、活动及如何有效陪伴患儿等方面的健康教育，有利于家属帮助患儿进行术前胃肠道准备，缓解患儿术前恐惧、焦虑心理；而手术当天的术前访视能确认患儿是否按医嘱做好术前准备，通过积极沟通进一步缓解患儿恐惧心理，减少由此引起的生理变化；本研究中要求患儿术前2 小时适量进流质食物，能保证术中机体重要器官的能量需求，维持患儿基本能力，避免因术前饥饿产生急躁、烦闷、紧张心理，提高术前舒适度，减少术后哭闹，更利于患儿术后快速康复；术中及术后对患儿实施的体温控制及预防压伤措施，能保证机体代谢平衡，降低机体应激反应的发生，最终促进了患儿术后快速苏醒，缩短了下床活动时间及离院时间。

本研究结果显示，两组患儿术后主要出现苏醒期躁动、恶心呕吐、切口出血、切口感染、应激性溃疡并发症，观察组并发症发生率为6.58%，明显低于对照组的23.68%，与相关文献报道基本一致[12]。说明快速康复外科护理模式能减少日间手术患儿术后并发症发生率，有利于患儿术后康复。传统手术的术前胃肠道准备要求患儿术前8 小时禁食、4 小时禁水以避免麻醉后食物反流误吸，但长时间的禁食、禁水会进一步刺激机体，使抵抗力降低，延长切口愈合时间，增加术后感染发生风险[13]。而快速康复外科护理模式有效避免了传统胃肠道准备带来的弊端，减少了术后并发症的发生；而术中对患儿体温的控制降低了机体应激反应，能有效减少术中出血；快速康复理念主张术后尽早下床活动，有利于避免长期卧床导致的肌肉强度降低，从而促进血液循环和机体功能恢复。同时，本研究术前加强健康教育、术中实施压伤预防措施及术后通过电话进行康复指导亦有利于减少患儿术后并发症的发生。本研究观察组患儿家属对护理工作的满意度为92.11%，明显高于对照组的69.74%，提示快速康复外科护理模式能有效提高护理质量，提高患儿家属对护理工作的满意度。

综上所述，小儿日间手术应用快速康复外科护理模式能有效促进患儿术后康复，减少并发症的发生，提高护理质量，值得推广应用。