273 例用药错误不良事件分析与探讨

□朱萍 ZHU Ping 朱娇娇 ZHU Jiao-jiao 朱肖肖 ZHU Xiao-xiao

2011 年我国逐步建立了用药安全监测体系，用药错误(Medication error，ME)是指，合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，主要发生在开具处方、药品调剂以及给药过程等环节，成为患者安全管理的重要组成部分[1]。本文对本院2015 年1 月至2018 年12 月上报的用药错误进行汇总与分析，总结近4 年用药错误发生的现状及特点，为临床安全、合理用药，防范用药错误发生提供参考。

资料与方法

1.资料。对2015 年1 月至2018 年12 月医院不良事件上报系统中，共273 例用药错误进行分析。

2.方法。采用回顾性研究方法，对医院上报的用药错误不良事件进行分析，包括：用药错误不良事件分级、分类、药品、人员、时间、场所和原因。医疗不良事件是指在医疗机构中发生的、非预期的、不期望的或潜在的危险事件，分为4 级，Ⅰ级：警讯事件，与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件；Ⅱ级：不良后果事件，或对患者机体与功能造成损害的事件；Ⅲ级：未造成后果事件，虽然发生，但未造成不良后果，或未给患者机体与功能造成任何损害；Ⅳ级：接近错误事件或隐患事件，发现的缺陷或错误，未形成事实。用药错误是医疗不良事件的重要组成部分，根据《中国用药错误管理专家共识》[1]，用药错误共分为9 级，A 级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)，同Ⅳ级不良事件；B、C、D 级：发生错误，但未造成患者伤害，同Ⅲ级不良事件；E、F、G、H 级：发生错误，且造成患者伤害，同Ⅱ级不良事件；I 级：错误导致患者死亡，同Ⅰ级不良事件。本研究采用不良事件分级方法对用药错误进行分级。

结果

1.不良事件分级。对273 例用药错误进行分析，发生最多的是Ⅲ级和Ⅳ级，分别占45.0%和占46.9%，具体见表1。

2.分类。按照发生用药错误环节分类，给药错误最多(93例次)，其次是调剂错误(80 例次)，详见表2。

表1 273 例用药错误不良事件分级

表2 按发生用药错误环节分类

按照发生用药错误类别分类，发生药品品种错误最多(57 例次)，其次是用药对象、信息系统问题、用法用量、数量、药物相互作用等错误，详见表3。

表3 按发生用药错误类别分类

3.药品。根据表2、表3 数据，发生药品品种错误最多，共发生57 例次，其中标识相似药品、读音相似药品引起的药品品种错误较多，共22 例次，占总品种错误的38.9%。例如标识相似药品奥曲肽注射液与鲑降钙素注射液、读音相似药品肾衰宁胶囊与肾康宁片、多产地药品氟康唑注射液(国产与进口)等。引起用药错误的药品涉及179 种，除溶媒外，单一品种药品发生3例次及以上情况见表4。

表4 发生3 例次及以上用药错误情况

4.人员。用药错误上报人员以护士为主，上报176 例次，占64.5%。护士处于用药错误的最后环节，药品的用法用量、给药浓度、溶媒、时间、对象等均由护士直接操作，发生用药错误的概率较高，上报人员最多。其次是药师，上报77 例次，占28.2%。药师处于发生用药错误的中间环节，负责药品调剂、处方审核与干预。医生和行政后勤人员上报分别是13 例次和7 例次。我院岗位聘任分为四级(一级、二级、三级、四级)，上报人员以一级岗位最多，上报99 例次，三级人员上报91 例次，四级人员上报41 例次，二级人员上报38 例次。50%用药错误当事人即上报人员。另外50%用药错误当事人未上报，主要由一级岗位上报。值得注意的是，有9 例次当事人为实习护士。

5.时间。从用药错误发生的时间来看，在下午14∶00 ～16∶00发生61 例次、上午10∶00 ～12∶00 发生54 例次、8∶00 ～10∶00发生51 例次、下午16∶00 ～18∶00 发生44 例次，这4 个时间段发生用药错误占76.9%，其他时间发生较少。

6.场所。从用药错误发生的场所来看，主要发生在病房(护士集中区域)140 例次，其次是门诊(主要是注射室)70 例次，医技科室(主要是药房) 57 例次，急诊发生6 例次。

7.原因。人员因素被认为是引起用药错误的主要原因，如未执行查对制度、观察不仔细、知识储备不足等。药品品种是引起差错的次要原因，特别是相似药品。环境因素如设备故障、环境欠佳等原因也不可忽视，具体见表5。

表5 发生用药错误原因

讨论

1.不良事件分级。上报Ⅲ级和Ⅳ级用药错误不良事件共占91.9%，说明用药错误主要以已发生但未造成不良后果或接近用药错误为主，未收到I 级用药错误事件上报，这与大数据分析结果较一致[2]，体现了我院的医疗质量水平。

1.1 分类。给药环节发生用药错误最多，主要是给药对象错误，如病区护士在给药时，由于邻床、转床等原因，误将甲病人药品错给乙病人。其次在药房调剂环节，由于药品品种错误导致用药错误比例较高，主要是药师未严格按照“四查十对”的要求，医院核心制度未落实到位。由于信息系统造成接近用药错误比例也较高，说明医院信息化程度还有待提高。此外，临床医生开具处方发生用药错误上报较少，但实际上临床不合理处方并不少见，有待医生和药师完善合理用药系统。

1.2 药品。相似药品易发生调剂错误和给药错误，是临床用药过程中不可忽略的干扰因素。因此，建立相似药品管理制度并加以实施至关重要。当然，相似药品的引进可追溯到新药遴选评估和购入环节，未将新药外观、读音与现有药品是否相似纳入到评估范围，导致药师调剂和护士给药易发生错误[3]。发生用药错误涉及药品品种较多，抗菌药物和高危药品发生比例较高，如：注射用头孢呋辛钠、注射用阿洛西林钠、华法林钠片等，抗菌药物因皮试、溶媒等问题，上报例次较多，高危药品因其特殊性，也应引起医生、药师和护士的高度重视。

1.3 人员、时间和场地。目前，护士上报给药环节错误例次较多，也兼顾上报药房调剂错误。药师作为药品调剂环节的主体人员，面临门诊相对嘈杂的取药环境、病房相关人员未严格执行核对制度以及对相似药品不熟悉、知识储备不足等，导致调剂错误发生。同时，作为一级岗位的管理人员，承担了较多的上报工作。结果发现本院的用药错误多发生在白班时间，特别是下午14∶00 ～16∶00，可能午后医务人员相对疲劳，容易发生处方开具、药品调剂及给药错误。其他白班时间也较多，与这些时间段处方较多，工作量大有关[4]。而这些错误主要发生在病房、注射室和药房，病房和注射室的给药执行者均为护士，这与上报人员多较一致。

1.4 原因。发生用药错误原因是多方面的，需要对各案例进行根因分析。从上述结果可知，人员因素是主要原因，需要医院进一步加强对医务人员的培训和有效管理，我院作为三甲医院和教学医院，临床有较多的进修生和实习生，加强带教工作至关重要。医院药品有1000 多种，需要医生、药师、护士熟悉，并不断更新知识。此外，合理的工作流程、良好的工作环境、信息化系统建设等亦非常重要。只有找到各案例的根本原因，采取有效措施，才能降低用药错误发生率[5]。

2.防范措施探讨

2.1 建立用药错误不良事件上报系统。2010 年医院建立了不良事件上报系统，每年可收集各类医疗不良事件3000 多例次(含药物相关不良事件300 多例次)，其中用药错误约70 例次。医院充分利用该数据库，定期分析及总结，查找发生用药错误的原因，及时制定防范措施，以避免类似或更严重的用药错误发生。制订了相应的鼓励上报措施，如采取匿名、免责、奖励等方式，也鼓励院外人士或患者上报。因此，每年上报例次持续增加，2018 年用药错误发生率为2.0 %，但潜在的用药错误以及未上报的用药错误可能远不止这些，期望通过该系统收集更多的潜在用药错误信息。

2.2 运用质量管理工具进行持续改进。基于不良事件上报系统中用药错误案例，利用医院成熟的质量管理工具，如：精益医疗、六西格玛、PDCA、QCC、1+3 等，对每例用药错误进行改进，15 日内将整改措施或计划上报医院质量管理部门，并持续追踪改进效果。同时，参与医院优秀改进项目评选，如肾内科改进项目《一例患者误服药事件根因分析》在院内进行分享。医院建立了用药错误的分析、评价、反馈与交流的长效机制，充分利用用药错误报告数据，对医务人员进行培训与教育，提升管理水平。同时，将诸多案例在院外分享，如运用六西格玛管理方法，护理与药学人员对住院患者口服药配送流程改进，减少药品配送缺陷发生率[6]。

2.3 利用信息化实现药品闭环管理。从2017 年底开始，医院逐步推进和完善全流程的药品闭环管理，从处方开具，到药师审方、药师接收、调配、核对发药、配送，最后到临床执行给药，利用信息化手段，使每个环节环环相扣，形成有效的闭环管理[7]。(1)处方前置审核：医师在诊疗活动中，为患者开具的处方需经药学人员审核通过后，方可进入划价收费和调配环节。对处方的合法性、规范性及适宜性进行审核，采用电脑审核与药师人工审核相结合的方式，并不断完善电脑系统规则，提高处方合理性，降低用法用量、药物相互作用、溶媒等错误发生率。(2)药品调剂扫码：药师对药品调剂过程进行扫码。在调配环节，药师使用PDA (Personal Digital Assistant， 掌上电脑) 先扫处方上的二维码，取药时再扫药品上的条码。在核对与发药环节，药师先扫处方上的二维码，再扫药品条码进行核对、发药；对病区的药品需打包配送，整个过程全程溯源，提高药品调剂准确率。(3)执行给药：护士在接收药房配送的药品后，使用PDA 扫码确认药品的准确性。用药前，扫药品条码和病人腕带，进行身份识别确认，确保药品、给药对象准确。对于实习生、进修生，加强专业知识、工作流程的培训和指导，结合防范给药错误相关指导原则，保障患者用药安全[8]。

为降低用药错误的发生，临床医生、药师和护士必须相互合作，运用各种质量管理工具，优化工作流程，逐步实现药品闭环管理，提高临床用药合理性，用药错误才能得到有效地防范，患者用药安全才能得到保障。