ICU环境压力源和认知情绪调节策略对ICU转出病人创伤后应激障碍的路径关系

马佳佳，谢丰军，田 润，王 芳，赵 璇

（西安交通大学第一附属医院,陕西710061）

重症监护病房（intensive care unit,ICU）作为医院救治危重症病人的主要场所，在给病人提供良好的监护和急救条件的同时，也会给病人带来巨大的压力感[1]。研究表明，ICU 环境，如医护人员多、持续人工照明和高噪音、机械通气导致无法有效地语言沟通、与家属分离、频繁的医疗护理操作等，会给病人的生理和心理造成严重影响，使病人产生不同程度的紧张、恐惧和焦虑情绪，甚至可能发生创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）和 认 知 行 为 改 变[2]。PTSD 是指个体遭遇威胁性、灾难性的创伤事件后发生的长期、持续的身心障碍[3]。文献报道：ICU 转出病人PTSD 发生率为5%～55%[4-5]，严重影响病人出院后的正常工作与生活[5-6]。认知情绪调节是个体在面对超出自身应对能力的负性生活事件以及有关的情绪困扰时做出的认知努力[7]。认知情绪调节策略在负性生活事件和心理障碍中发挥重要的中介作用[8]。本研究以ICU 转出病人为对象，旨在探讨ICU 环境压力源、认知情绪调节策略和PTSD 三者之间的路径关系，并为进一步进行PTSD 有效临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法于2018 年6 月—2018 年12 月选取西安市某三级甲等医院重症医学科的ICU 转出病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②ICU 住院时间≥72 h；③ICU 住院期间采用机械通气治疗；④自愿参与本研究。排除标准：①未达到ICU 转出标准，自行要求转出或出院；②患有恶性肿瘤或其他严重慢性病；③有精神病史；④沟通不畅。对25 例ICU 转出病人的预调查结果显示：其ICU 环境压力 和PTSD 得 分 分 别 为（3.02±0.73）分 和（2.34±0.65）分。根据样本量计算公式N=uα2σ2/δ2，α=0.05，uα=1.96，容许误差δ=0.1，计算得样本量为205 例和163 例。两者取较大值，并考虑抽样误差后，扩大10%样本量，确定本研究的最小样本量为226 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包括年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、ICU 住院时间等。

1.2.2 中文版ICU 环境压力源量表 原量表由Ballard[9]编制，Cornock[10]于1998 年对原量表进行完善与修订，苏丽静等[11]于2018 年对修改后量表进行汉化、文化调适和信效度检验。中文版ICU 环境压力源量表共8 个维度42 个条目，其中医护行为9 个条目，睡眠-视听觉问题7 个条目，固定4 个条目，气管置管3个条目，隔离3 个条目，医患沟通3 个条目，认知问题9个条目，家庭压力4 个条目。条目采用0～4 级评分，未经历该压力源计0 分，无压力计1 分，轻度压力计2 分，中度压力计3 分，重度压力计4 分。总分0～168 分，分数越高，代表ICU 环境对病人造成的压力越大。预试验中量表Cronbach′s α 系数为0.87。

1.2.3 创伤后应激障碍量表-平民版 该量表由美国创伤后应激障碍中心于1994 年编制[12]。量表共3 个维度17 个条目，其中重新体验症状群5 个条目，回避/麻木症状群7 个条目，警觉性增高症状群5 个条目。条目采用1～5 级评分，一点也不计1 分，有一点计2 分，中度的计3 分，相当程度的计4 分，极度的计5 分。总分17～85 分，得分越高，说明受试者发生PTSD 的可能性越大，≥38 分者PTSD 症状阳性[13]。该量表是目前最常用的PTSD 筛查工具之一。预试验中的量表Cronbach′s α 系数为0.85。

1.2.4 中文版认知情绪调节问卷 该问卷由朱熊兆等[14]于2007 年引进英文版问卷后修订而成，具有良好信效度。问卷共自我责难、灾难化、沉思、责难他人、积极重新关注、重新关注计划、积极重新评价、理性分析和接受9 个维度、36 个条目，其中前4 个维度为非适应性调节策略，后5 个维度为适应性调节策略；每个维度各4 个条目，采用1～5 级评分，从不计1 分，几乎不计2分，有时计3 分，几乎总是计4 分，总是计5 分。维度得分越高，说明受试者越可能使用该策略应对困境或不良事件。预试验中量表Cronbach′s α 系数为0.89。

1.3 调查方法 研究者于病人转出ICU 当天或第2天发放问卷，并采用统一的指导语对本研究的目的、意义、问卷填写注意事项和匿名原则进行说明。获得研究对象知情同意后发放问卷，并于1 h 后回收问卷。对于无法自行书写的病人，研究者逐条询问后代为填写。本研究共发放问卷247 份，回收有效问卷232 份，问卷有效回收率为93.9%。

2 结果

2.1 病人一般资料 ICU 转出病人年龄25～64（45.86±12.18）岁；已婚144 例（62.1%）；专科及以上文化程度101 例（43.5%）；城镇居民医保152 例（65.5%）；ICU 住院时间3～22 d，中位数为7 d。

2.2 ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略得分现状 ICU 转出病人的ICU 环境压力源条目均分为（2.95±0.81）分，接近中度压力。均分最高的3 个维度分别为认知问题、睡眠-视听觉问题和固定。病人PTSD 总分为（37.27±7.39）分，≥38 分者81例，占34.9%。各维度均分从高到低为警觉性增高、重新体验和回避/麻木。病人认知情绪调节策略中均分最高的3 条策略为灾难化、自我责难和积极重新关注。ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略得分现状详见表1。

表1 ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略得分现状（±s，n=232） 单位：分

表1 ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略得分现状（±s，n=232） 单位：分

项目ICU 环境压力源 总分认知问题睡眠-视听觉问题固定气管置管家庭压力医患沟通医护行为隔离PTSD 总分警觉性增高重新体验回避/麻木认知情绪调节策略 灾难化自我责难积极重新关注理性分析责难他人沉思积极重新评价接受重新关注计划条目数42 9 7 4 3 4 3 9 3 17 5 5 7 4 4 4 4 4 4 4 4 4得分122.01±28.57 27.33±5.38 20.89±4.31 12.48±2.80 9.02±2.97 11.14±3.28 8.61±2.11 24.20±5.85 8.34±2.16 37.27±7.39 12.59±2.54 11.46±2.33 13.22±2.82 13.74±2.69 12.54±2.47 11.63±2.31 11.50±2.36 11.18±2.11 10.68±2.12 10.07±2.03 9.66±1.97 9.48±1.92条目均分2.95±0.81 3.18±0.74 3.07±0.65 3.01±0.78 2.96±0.72 2.86±0.77 2.82±0.64 2.77±0.63 2.73±0.68 2.24±0.52 2.40±0.51 2.18±0.43 1.97±0.41 3.31±0.65 3.10±0.63 2.94±0.60 2.82±0.53 2.78±0.56 2.55±0.51 2.49±0.47 2.38±0.43 2.32±0.48

2.3 ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略间的相关性分析 从表2 可见，ICU 环境压力源与PTSD 呈正相关（P＜0.05）；ICU 环境压力源与认知情绪调节策略中的灾难化、自我责难呈正相关（P＜0.05），与积极重新关注、理性分析呈负相关（P＜0.05）；PTSD 与认知情绪调节策略中的灾难化、自我责难、责难他人呈正相关（P＜0.05），与积极重新关注、理性分析、积极重新评价呈负相关（P＜0.05），即ICU环境压力源、PTSD 与认知情绪调节策略中的灾难化、自我责难、积极重新关注、理性分析均存在相关性。

2.4 认知情绪调节策略在ICU 环境压力源与PTSD间的多重中介效应 对ICU 环境压力源、PTSD 以及认知情绪调节策略中的灾难化、自我责难、积极重新关注和理性分析等变量进行探索性因子分析（未旋转）。Harman 单因子检验结果显示：共抽取多个因子，且第一因子的方差贡献率为15.382%，低于40%，可认为这些变量之间不存在明显的共同方法偏差。

使用Amos 21.0 构建多重中介效应模型后发现，自我责难和积极重新关注对PTSD 的影响不显著（P＜0.05），其删除后的结构方程图拟合良好：卡方值与自由度比值（χ2/df）=3.367，标准化残差均方根（SRMR）=0.046，近似误差均方根（RMSEA）=0.045，相对适合度 指 标（CFI）=0.946，Tucker-Lewis 指 数（TLI）=0.940，拟合优度指数（GFI）=0.958，基准化适合度指标（NFI）=0.970，简约性已调整基准化适合度指标（PNFI）=0.507。删除自我责难和积极重新关注后的多重中介效应的结构方程模型图见图1。

采用偏差校正非参数百分位Bootstrap 程序对灾难化和理性分析的中介效应的显著性进行检验，从原始数据中重复随机抽取5 000 个Bootstrap 样本，计算95% 可信区间（CI），结果见表3。各路径系数的95%CI 均不含0，验证了灾难化和理性分析在ICU 环境压力源和PTSD 之间的多重中介作用。中介效应为0.20，占总效应量的41.67%。

表2 ICU 转出病人环境压力源、PTSD 及认知情绪调节策略间的相关性分析（r 值）

图1 多重中介效应的结构方程模型图

表3 多重中介效应检验的Bootstrap 分析及效应量

3 讨论

3.1 ICU 转出病人对ICU 环境存在中度压力，尤其是认知问题、睡眠-视听觉问题和固定方面 本研究中转出病人的ICU 环境压力源条目均分为（2.95±0.81）分，总体接近中度压力水平。各维度中认知问题、睡眠-视听觉问题和固定条目均分较高，尤其是认知问题，如时间空间的混乱、陌生的仪器、疼痛、隐私问题是病人感知的主要压力源之一。研究表明：受ICU 治疗、护理、药物使用、低氧血症、血压异常、糖代谢紊乱等多种因素影响，约1/3 的ICU 转出病人存在中度至重度的认知障碍[15]，其中，机械通气病人认知障碍发生率更高[16]，且认知障碍在病人出院后的1 年甚至更长时间内持续存在[17]。认知问题既是病人的压力来源之一，也是病人ICU 住院经历的结果之一。若医护人员没有在早期及时采取认知干预措施，不仅可能加重病人

3.2 ICU 转出病人PTSD 水平较高 随着重症医学的飞速发展，ICU 转出病人急剧增多。研究者越来越关注ICU 病人出院后的身心健康和长期结局。心理创伤是ICU 转出病人最常见的心理问题之一，也是ICU 后综合征[20]的重要组成部分。本研究中ICU 转出病人的PTSD 症状阳性率为34.9%，高于以往文献报道结果[13]，可能与本研究选取的均为采取机械通气治疗的ICU 病人有关[21]。一般而言，机械通气病人的病情较为复杂、严重，相较于未使用机械通气的病人，预后较差[22]，易出现恐惧感和绝望感[23]，也易出现精神障碍、思维紊乱及其他行为和动作异常[24]。现有研究已证实，PTSD 在ICU 转出病人中具有长期存在的趋势，且可导致病人严重的心理痛苦和精神障碍[25]。因此，医务人员应在早期针对ICU 病人进行心理干预，降低其心理创伤水平，以提高病人长期生存质量。

3.3 ICU 环境压力可影响转出病人的PTSD 水平，且灾难化和理性分析的认知调节策略在两者间起多重中介作用 黄丽等[13,26]研究显示：认知、睡眠问题、气管置管等ICU 环境压力源可明显影响ICU 转出病人的PTSD 水平。本研究也证实：ICU 环境压力源是病人PTSD 水平的影响因素之一。其原因可能是ICU 环境压力一方面可增高病人的焦虑情绪[2]，另一方面也可导致病人对各种异常情况的警觉性增高，进而导致病人PTSD 水平增高。但环境压力源对病人PTSD 水平的影响也并非不可改变，PTSD 症状发生与否与个体对创伤事件的认知评价和应对方式密切相关[27]，个体的认知情绪调节策略偏好，可在压力源与心理应激反应之间起到明显的中介作用。本研究结果显示：对ICU 环境压力感知越强烈的个体，越容易使用灾难化的认知调节策略，主观意识内将ICU 住院经历的不利因素过分夸大，并对正在进行的治疗、护理和将来的预后产生强烈的担忧；同时，灾难化的调节策略也易使病人沉浸于疾病及治疗带来的负面影响中，从而导致较高的心理创伤和心理障碍水平。而对ICU 环境压力感知较低的个体，容易理性客观的分析疾病及ICU 住院经历带来的可能后果，同时，理性分析的调节策略也的心理压力，也可能导致病人出院后的认知障碍。此外，睡眠问题、身体的束缚和活动受限也是导致病人压力感知的主要来源之一，与国内外多项研究结果[18-19]相似。过高的ICU 环境压力会使病人产生紧张、焦虑和恐惧等不良情绪，对病人身心造成严重打击，反应强烈的病人甚至会出现精神心理障碍[17]，应引起广大ICU 医务工作者的注意。有助于帮助病人保持积极、乐观的情绪状态，并产生努力改变的心理倾向，帮助病人降低PTSD 水平。医务人员可采取措施改善ICU 的物理与人文环境，降低病人的压力感知，如改变报警铃声，在病情允许的情况下尽早拔除管道，制定科学、人文的探视制度，关注并改善病人疼痛、口渴等常见生理问题等，从而指导病人关注ICU 住院经历所带来的正面影响，帮助其理性分析ICU 住院经历，以降低其心理应激水平。

总之，转出病人的ICU 环境压力对PTSD 水平存在直接效应，但也可通过灾难化和理性分析的认知情绪调节策略间接对PTSD 水平产生影响。医务人员应关注病人的ICU 环境压力感知情况，引导病人采取积极的理性分析策略，并及早采取适宜的干预措施，降低ICU 转出病人的PTSD 水平，改善其生活质量。