不同胎龄新生儿肢体导联QRS波群型态特点研究

陈 娟，吴湘杰

西安市第四医院功能检查科(西安 710004)

新生儿心电图记录胎儿出生后的心脏电活动，代表了由于出生后适应胎儿和新生儿心肌的不同生理特性、心脏在胸部的位置和方向以及在此期间体重的影响而引起的循环系统的动态变化。20世纪80年代，Davignon、Macfarlane、谢振武[1]等人对健康儿童(包含新生儿)人群心电图正常范围分年龄段进行报道；21世纪最初十年，Semizel[2]、周弋[3]、沈定荣[4]等对婴幼儿童人群心电图分性别分年龄段进行了进一步研究，但是对于新生儿肢体导联QRS波群型态的报道很少，最近10年对于新生儿心电图的研究以出生胎龄与右胸导联心电参数的相关性为主[5-7]，一直以来未见对于新生儿肢体导联QRS波群型态的研究。心电图波群型态特征对心电图的诊断结果会产生重要影响，并且在不同族群、年龄、性别间均存在差异，对所有围产新生儿均采用相同的标准并不科学。本研究对新生儿尤其是早产儿心电图肢体导联QRS波群型态特征进行分析，旨在为临床实践工作中围产新生儿心电诊断标准提供更多的参考与指导。

对象和方法

1 研究对象 选择2018年7月至2018年12月西安市第四医院新生儿科及NICU病房收治的119例新生儿作为研究对象，男57例，女62例，其中早产儿(胎龄<37周)68例，足月儿51例。本研究已通过医院伦理委员会批准，行心电图检查前均与家属签署书面知情同意书。纳入标准：①妊娠30～41周自产或剖宫产的新生儿；②出生后1～7 d；③出生时阿普加评分8～10分；④出生体重1000～4000 g；⑤适于胎龄儿；⑥父母均为汉族。排除标准： ①严重先天性心脏、肝脏、肾脏、肺部疾病；②新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病； ③惊厥；④胆红素性脑病；⑤新生儿颅内出血；⑥新生儿呼吸窘迫综合征；⑦小于胎龄儿或巨大儿；⑧坏死性小肠结肠炎；⑨严重电解质紊乱、低钙血症、代谢性酸中毒；⑩严重感染、溶血、新生儿败血症。

2 研究方法 采用日本福田公司生产的8222型12导联同步心电图机。设备参数要求及心电图检查操作参照《常规心电图检查及操作指南》[8]。记录各肢体导联QRS型态，由两名心电图主治医师进行记录，结果不一致时由第三人进行复核。标准参照《心电图测量技术指南》[9]。

3 观察指标 观察各肢体导联QRS波型态及Q波出现率。

结 果

1 一般资料 将纳入研究的新生儿按照胎龄不同分为三组：A组(30周≤胎龄<33周)32例，男14例，女18例；出生时体重1140.00～2840.00 g，平均 (1822.50±489.19) g；日龄为出生后1～7 d，平均日龄(2.81±1.80) d。 B组( 33周≤胎龄<37周)36例，男19例，女17例；出生时体重1520.00～3370.00 g，平均 (2478.33±441.93) g；日龄为出生后1～7 d，平均日龄 (3.25±1.87) d。足月儿51例设为C组(37周≤胎龄≤40 周) ，男24例，女27例；出生时体重2060.00～4100.00 g，平均 (3057.06±638.03) g；日龄为出生后1～7 d，平均日龄 (2.94±1.57) d。三组新生儿性别、日龄之间比较差异无统计学意义(均P>0．05)，出生时体重比较差异有统计学意义，表现为胎龄越大，体重越大(P<0．05)。

2 各肢体导联QRS综合波型态

2.1 Ⅰ、avL导联QRS波型态及发生率：Ⅰ导联QRS波群以低振幅的负向S波为主，表现为rS型和QS型，A、B、C组分别有50.00%、88.89%、94.12%呈rS型；avL导联QRS波群多见低振幅的但以负向S波占优势的rS型，亦可见QS、qrS、Qr和R型，A、B、C组分别有31.25%、86.11%、100%呈rS型，仅A组可见单纯R型，占6.25%。见表1。

2.2 Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波型态及发生率：Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波群以低振幅正向R波占优势的R、 qR、 Rs、 qRs多见，偶见QS型；A、B、C三组下壁各导联各种表型占比见表2，仅A组Ⅱ导联可见QS型，占6.25%。

表1 I、avL导联QRS波型态及发生率[例(%)]

表2 Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波型态及发生率[例(%)]

续 表

组别 ⅢRsqRs avFRqRRsqRsA组 12(37.50)4(12.50) 6(18.75)10(31.25)12(37.5)4(12.5)B组 1(2.78)5(15.63) 4(11.11)15(41.67)7(19.44)10(27.78)C组 3(5.88)11(21.57) 033(64.71)6(11.76)12(23.53)合计 16(13.45)20(16.81) 10(8.40)44(36.97)25(21.01)26(21.85)

2.3 avR导联QRS波型态及发生率：avR导联QRS波群以低振幅正向R波占优势的波形为主，主要有R、qR、Rs三型，亦可见QS型；A、B、C三组aVR导联表型占比见表3，各组均无qRs型。

表3 avR导联QRS波型态及发生率[例(%)]

3 各组肢体导联Q波出现率 新生儿额面导联Q波多出现在Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联，Ⅲ、avR导联Q波出现率相近似，且明显高于Ⅱ导联。单因素方差分析结果显示：三组新生儿随着出生时胎龄的增加，各组Q波出现率明显增大。见表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联Q波出现率[例(%)]

讨 论

1 新生儿心脏结构及电生理特点 妊娠期间，胎儿的心血管系统发育呈快慢交替状态，但心脏各形态的增长趋势是一致的，各房室腔厚度及内径随着胎龄的增长而增长[10]，在孕25～39周胎儿右房室内径大于左房室内径[11]，说明胎儿时期右心结构占优势。

围产新生儿处于从以右室优势的“胎儿循环”转向以左室优势的由体循环和肺循环构成的“心肺循环”的适应性过渡阶段[12]。但是出生后脐-胎盘循环终止，供养源发生变化，因肺泡低氧和低氧血症而具有生理性肺动脉高压，右室负荷重，其压力接近甚至高于体循环动脉压，导致右心占优势。

早产新生儿心脏结构和功能尚未完全发育成熟，心肌胶原纤维含量低而且缺乏张力，心室顺应性差，心肌处于低反应状况，表现为收缩力和舒张力都比较低；肺脏尚未完全膨胀,肺血管阻力较大且常伴有肺动脉高压,卵圆孔及动脉导管尚未完全闭合,以右向左分流为特征的“胎儿循环”持续存在等,导致右心占优势[13-14]；早产儿与足月儿相比，出生时心脏质量低，由于左室、右室和肺动脉发育较差致右室优势不明显但右室优势不如足月儿明显。

新生儿右心室占优势，心电轴右偏等，额面QRS向量在肢体各导联的投影形成各肢体导联QRS的方向及振幅，表现在体表心电图上就是我们看到的QRS波群[15]。

2 新生儿肢体导联QRS波型态 本研究结果显示，新生儿肢体Ⅰ导联QRS波群型态以负向波为主，表现为rS、QS型，rS型较QS型常见，且随着出生胎龄的增加rS型发生率增加，QS型发生率减少；新生儿肢体avL导联QRS波群型态以负向波为主，主要表现为rS型，其发生率随着出生胎龄的增加而增加，足月儿组(C组)仅有rS型，早产儿组(A、B组)还可见QS、qrS、Qr、R型态，其发生率随着出生胎龄的增加而减少。Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波群型态以正向波为主，有R、qR、Rs、qRs型，Ⅱ导联仅有2例表现为QS型，其出生胎龄分别为30.43周、31.14周，在足月儿组Ⅲ、avF导联QRS波群均未出现单纯R型；qR型发生率随着出生胎龄的增加呈上升趋势，Rs、qRs型发生率随着出生胎龄的增加未表现出上升或下降的趋势。avR导联QRS波群型态以正向波为主，在早产儿组有R、qR、Rs、QS型四种表现形式，在足月儿组有qR、Rs型两种表现形式；qR型发生率随着出生胎龄的增加呈上升趋势，Rs型发生率随着出生胎龄的增加呈下降趋势。新生儿右心室占优势，轴右额面QRS电轴右偏，QRS初始向量指向左上方，这仅可以解释Ⅰ、avL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联呈qR型，但是肢体导联QRS波群的其他型态的原理目前尚不清楚。

Q波出现率因年龄和导联不同而异。新生儿Ⅰ、avL导联Q波出现率甚低，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联Q波出现率高，且Ⅲ、avR导联Q波出现率相近似，明显高于Ⅱ导联。本研究三组新生儿肢体导联Q波出现率比较差异有统计学意义，随着胎龄的增加肢体导联Q波出现率有增高的趋势。对于健康足月儿，21世纪之初谢振武等[1]的研究表明，正常足月新生儿心电图可以出现Q波，QⅡ、QⅢ、QavF出现率分别为56.8%、91.9%、83.8%(n=47)，继而周弋[3]等人的研究表明QⅡ、QⅢ、QavF出现率分别为72.55%、73.81%、78.43%(n=134)，本研究发现下壁各导联Q波出现率接近于谢振武等[1]人的研究(P>0.05，分别为PⅡ=0.654，PⅢ=0.614，PavF=0.458)，与周弋等人的研究比较，Ⅱ导联Q波出现率较之低，差异有统计学意义(PⅡ=0.012)，Ⅲ导联Q波出现率较之高(PⅢ=0.002)，差异有统计学意义(P<0.001)，avF导联Q波出现率较之高，但差异无统计学意义(PavF=0.125)。

本研究人群为出生胎龄30～40周，日龄1～7 d年龄段，因此分析结果适用于出生胎龄30～40周的围产新生儿。心电图诊断医师在临床工作过程中，如果遇到围产新生儿心电图QRS波群在Ⅰ、avL主波正向，Ⅱ、Ⅲ、avF主波正向或负向，avR导联主波负向，额面QRS电轴左偏的情况，应提醒新生儿科或产科医师，有必要对新生儿做进一步检查，如心脏B超，排除有无先天性心脏病。近年来临床多应用心电图联合B超或生化指标来预测围产新生儿心肌损伤的发生或进展[16-18]。围产新生儿Q波出现率高，出现Q波不一定说明新生儿发生了心肌损伤，这就要求心电图诊断医师在临床工作过程中谨慎对待新生儿心电图上的Q波，多结合临床病史，诊断时避免误诊或者言之过重引发临床过度检查或患儿家属的恐慌。

综上所述，本研究结果表明：围产新生儿Ⅰ、avL导联QRS波群以负向S波为主，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联以正向R波占优势；Ⅱ、Ⅲ、avF、avR导联Q波出现率随着出生胎龄的增加而增加。所以笔者认为依据出生时胎龄的不同制定新生儿心电图诊断标准是有必要的，以便获得并完善新生儿(含早产儿)心电图诊断的参考依据，供新生儿科医生、心电图诊断医师参考。单中心及样本量较小是本次回顾性研究的一个较大局限，纳入本研究的病例资料未显示的QRS波群型态，在不同出生胎龄的围产新生儿就一定不能见到吗？这需要进行更深入的研究。