末段回肠预置腹壁下在腹腔镜直肠癌前切除术中的应用

朱学群，王东杰，李翔，张柏豪

（1.义乌復元医院普外科，浙江金华322000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院普外科，浙江舟山316000）

预防性肠造口可以减轻腹腔镜直肠癌前切除术吻合口瘘的并发症，但肠造口需二期手术还纳，且肠造口及还纳术本身相关并发症较多[1]。本研究旨在通过比较末段回肠预置腹壁下（不造口）与传统预防性末段回肠造口的治疗效果，研究末段回肠预置腹壁下在腹腔镜直肠癌前切除术中临床应用价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2013年12月至2018年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院收治的196例直肠癌患者作为研究对象，应用抽签法将所有患者随机分为预置组和造口组，每组98例。2组年龄、性别、术前低蛋白血症、肿瘤距肛门平均距离等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①肿瘤位置距肛门4～10cm；②无凝血功能障碍者；③无重要脏器功能衰竭者；④无肝、肺等远处转移；⑤患者均签署手术治疗同意书。本研究已经获得本院伦理委员会审核及批准。

表1 2组患者临床资料比较（每组n=98）

1.2 手术方法

1.2.1 预置组：严格按照全直肠系膜切除术和无瘤原则完成腹腔镜直肠癌前切除术，采用吻合器行结直肠或肛管端端吻合，放置盆腔引流管经左下腹辅助操作孔引出，并缝合固定引流管。将3-0可吸收线（带缝针）经右下腹主操作孔置入腹腔，在距回盲部约20cm处回肠对系膜缘，行浆肌层缝合一针（暂不打结），将可吸收线经主操作孔拉出腹腔，并撤除穿刺套管；然后用可吸收线之缝针将主操作孔处腹膜缝合1针并打结固定，使回肠与此处腹壁相贴（回肠预置腹壁切口下，并未置于切口外或切口内）。

1.2.2 造口组：同预置组，按照全直肠系膜切除术和无瘤原则完成腹腔镜直肠癌前切除术，行结直肠或肛管端端吻合，放置盆腔引流管经左下腹辅助操作孔引出。于右下腹主操作孔处将切口横行延长至3～4cm，打开腹膜进入腹腔，将距离回盲部约20cm的回肠拖出至切口外，用一次性吸引器管穿过回肠下系膜无血管区，横行切开回肠约1/2周，将切开之回肠肠壁与周围皮肤间断缝合，外翻肠管略高于皮肤，至此，完成襻式回肠造口。

1.3 术后处理 术后给予患者常规抗炎、补液及营养支持治疗，肛门排气后即开始进流食。若预置组患者术后出现吻合口瘘，如患者未出现发热，且无腹痛、肌紧张等腹膜刺激征，则行盆腔引流管继续引流并行局部冲洗等保守治疗；如患者出现发热及腹膜刺激征等，则在局部浸润麻醉下将原切口切开并延长至3～4cm，将腹壁下预置回肠拖出切口外行回肠襻式造口术，同时行盆腔引流及局部冲洗等，待吻合口瘘愈合后择期还纳回肠。造口组则于术后3个月左右择期行手术还纳回肠。

1.4 观察指标 比较2组患者住院费用（包括造口还纳）、手术时间（包括造口还纳）、住院时间（包括造口还纳）、术后吻合口瘘、肠梗阻、造口相关并发症（出血、造口回缩、造口旁切口疝、造口狭窄、造口旁脓肿与瘘管形成、造口周围皮肤病）及造口还纳相关并发症（切口感染、切口疝）的发生率。吻合口瘘的诊断依据[2]：引流管中出现粪液、脓液等，或患者出现发热及腹痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，CT发现吻合口周围积气及肠壁不连续或X线发现造影剂外泄肠腔外。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS21.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以形式表示，比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者出院后均进行随访，采用门诊复诊、电话咨询及家访等随访方式，随访时间为4～56个月，无失访。所有患者均顺利完成手术，无手术相关死亡病例。预置组患者住院费用低于造口组（P＜0.05）；预置组患者手术时间及住院时间均短于造口组（P＜0.05）；预置组和造口组患者分别有5例和6例出现术后吻合口瘘，其中预置组有3例出现发热及腹膜炎体征，将腹壁下预置回肠拖出切口外行回肠襻式造口术，造口组无患者出现腹膜炎体征，预置组和造口组患者术后吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P=0.611）；预置组和造口组患者各有10例出现肠梗阻，预置组和造口组患者术后肠梗阻发生率差异无统计学意义（P=0.824）；预置组和造口组患者分别有1例和21例出现造口及造口还纳相关并发症，预置组的造口及造口还纳相关并发症发生率明显低于造口组（P=0.008）。见表2。

表2 2组患者手术相关情况及术后并发症比较（每组n=98）

3 讨论

自Miles提出腹会阴联合切除术后，直肠癌手术治疗有了根本性的提高，但直肠癌腹会阴联合切除术切除了肛门及肛门括约肌，使得患者永久性的失去了排便功能。随着医疗技术的不断进步，Miles手术逐渐减少，保留肛门并同时行一期肠吻合的直肠癌低位前切除术逐渐成为主流。腹腔镜下直肠癌低位前切除术因创伤小，腹腔镜下解剖清楚，可保留自主神经从而最大限度保留排便排尿功能，因此日益得到普及。而且随着吻合器的研发进步，双钉合技术应用，使得低位及超低位直肠癌腹腔镜下吻合变得可行。虽然双钉合技术恢复了肠道的连续性，但吻合口瘘等并发症时有发生，吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染、肠粘连、肠梗阻及吻合口狭窄等并发症，甚至可能导致死亡[3]。吻合口瘘轻则可通过引流管引流及冲洗等待其自然愈合，重则需要再次手术，行结肠造瘘。吻合口瘘给患者带来痛苦，也给临床医师带来困扰。

预防性末段回肠造瘘旨在预防吻合口瘘的发生，减轻吻合口瘘的临床症状，避免吻合口瘘导致严重的不良后果，避免再次手术行结肠造瘘。预防性肠造瘘并不能预防吻合口瘘的发生，但可减少吻合口瘘导致的粪便性腹膜炎和败血症等严重合并症[4-5]。对于直肠癌低位前切除术吻合不满意，多数临床医师建议行预防性回肠末段造口，然而预防性肠造口也有可能出现造口坏死、回缩、出血、感染等并发症，且需要再次手术还纳造瘘口，给患者带来不便及痛苦[6-7]。国外报道吻合口瘘发生率为6.3%～13.7%[8]，因此，对于大多数预防性肠造口是不必要的。为了减轻保护性造口对患者的影响，减轻保护性造口并发症，临床医师逐渐开始进行不切开造口的尝试，VAXMAN等[9]曾报道将横结肠拖出腹壁，暂不造口，一旦发生吻合口瘘可将外置横结肠切开造口以转流粪便，如无吻合口瘘，则于术后10d内手术还纳横结肠。WOODCOCK等[10]早在1999年报道将回肠外置，暂不切开，如有吻合口瘘，则行袢式造口，否则予以还纳回肠。张前进等[11]也有末段回肠外置在腹腔镜直肠癌前切除术中应用的成功经验。此手术方法能减轻患者损伤，减少预防性肠造口本身带来的并发症，但仍需要二次还纳外置末段回肠。另有研究提出免回纳回肠造口[12]，即同末端回肠外置术一样，将回肠末段外置，暂不切口肠管行预防性造瘘，待出现吻合口瘘，再切开肠管造瘘，如无吻合口瘘发生，则不还纳肠管，待新生上皮完全覆盖外置肠管。而新生上皮完全覆盖外置肠管需要10周左右，过程漫长，且末段回肠外置因切开了腹壁，有导致造口旁疝及其他并发症的可能。

末段回肠预置腹壁下应用于腹腔镜直肠癌前切除术，国内外鲜见报道，为一种新型的应对吻合口瘘的临床研究。该研究将末段回肠置于右下腹腹壁下，与腹腔镜主操作孔处腹膜缝合固定，如出现吻合口瘘，局麻下将腹腔镜主操作孔切口切开并延长，找到末段回肠，行末段回肠造瘘。如不出现吻合口瘘，则可一期愈合而不需二期还纳造口。末段回肠预置腹壁下应用于腹腔镜直肠癌前切除术，并未增加吻合口瘘的发生，也未增加肠梗阻的发生，还能及时切开末段回肠造口，应对术后吻合口瘘，减轻吻合口瘘导致的并发症，避免再次手术行结肠造瘘。在无吻合口瘘的情况下，末段回肠预置腹壁下与常规预防性肠造口和末段回肠外置术相比，因未切开腹壁，未行肠造口，避免了二期造口还纳，避免了回肠造口的一系列并发症，且缩短了总的手术时间，减少了医疗费用，减轻了患者的痛苦，也减轻了患者的经济负担，改善了治疗效果；与免回纳回肠造口术相比，末段回肠预置腹壁下不需要等待新生上皮缓慢生长完全覆盖外置肠管，大大缩短了病程，同时也避免了造口旁疝的腹壁切开导致的并发症。

末段回肠预置腹壁下应用于腹腔镜直肠癌前切除术，在我院的临床应用中，收到了很好的效果，但未得到国内外同行的同样的研究验证，长期会不会导致肠梗阻等并发症增加也有待进一步随访及深入研究。

综上所述，末段回肠预置腹壁下应用于腹腔镜直肠癌前切除术，并未增加吻合口瘘发生的概率，在吻合口瘘发生时，能及时切开造口，减轻吻合口瘘的症状及并发症，避免再次结肠造瘘术，在未发生吻合口瘘时，避免了腹壁切开及末段回肠造口的一系列并发症，减轻了患者痛苦，同时减轻了患者经济负担，改善了治疗效果。