无症状2型糖尿病周围神经病变患者监测血清NO和AGEs的临床意义

徐英英，黄兴友，魏智利，王陈芳，留菁菁，潘伟力

（1.浙江中医药大学附属第三医院内分泌风湿肾病科，浙江杭州310005；2.浙江中医药大学附属第三医院检验科，浙江杭州310005；3.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州310014）

糖尿病（diabetesmellitus，DM）已成为我国重大的公共健康问题[1]。糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）常见的慢性并发症，起病隐匿。中华医学会糖尿病学分会的流行病学调查统计发现，DPN的发生率达到60.3%[2]。DPN可累及感觉神经、运动神经和自主神经，但以感觉神经最为常见，临床上以疼痛、肢体麻木、感觉异常等症状为主[3]。

DPN早期常无自觉症状，易被忽视，待出现临床症状时周围神经多已出现不可逆的轴索损伤和阶段性脱髓鞘等病理改变[4]。神经传导速度（nerveconductivevelocity，NCV）减慢是周围神经受损的重要标志，也是DM出现神经病变的先兆，常提示有节段性脱髓鞘改变。高血糖是DPN发病的始动因素，多因素相互作用共同导致DPN的发生发展[5]。糖基化终末产物（advancedglycationendoproducts，AGEs）既是高血糖的病理产物，亦是引起DPN的重要原因之一。AGEs生成增加，可导致一氧化氮（nitricoxide，NO）灭活增加、NO生成及释放减少，都会直接导致血管舒缩障碍、局部血流灌注不足，造成神经组织的结构或功能受损。DM患者常存在NO合成或释放功能缺陷，其含量减少与DPN的发病密切相关。本研究主要探讨早期检测NO、AGEs对无症状DPN患者的临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准和排除标准：随机选取浙江中医药大学附属第三医院2015年6月至2018年12月期间收治的首次诊断T2DM患者80例，经常规查体、血生化检测，均符合2013年中华医学会糖尿病学分会制定的T2DM诊断标准[6]。排除心脑血管疾病、严重肿瘤及其他疾病引发神经病变患者。

1.1.2 分组：根据2009年中国医师协会内分泌代谢医师分会制定的DPN诊疗规范[7]，结合NCV测定及振动感觉阈值（vibrationperceptionthreshold，VPT）检查，诊断DPN患者60例，男31例，女29例，年龄35～75（63.2±10.5）岁。不符合DPN者为单纯T2DM组。所有DPN患者根据有无发生肢体麻木、烧灼感、疼痛等症状评分进行分组，分为有症状DPN组和无症状DPN组。

1.1.3 入院时情况：有症状DPN组患者29例，男15例，女14例，年龄43～75（63.4±10.7）岁；早期无症状DPN患者共31例，男16例，女15例，年龄35～74（62.8±11.1）岁。单纯T2DM组患者20例，男10例，女10例，年龄35～73（62.5±10.5）岁。3组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 在排除非糖尿病性神经疾患后不论有无周围神经病变的典型症状，所有T2DM患者均行VPT与NCV检查。有临床研究表明VPT＞25V即可认为存在DPN[8]，在早期发现神经损害方面VPT敏感性甚至要优于NCV。NCV结果判断参照我院肌电图室相应的正常值对照表。NCV有2项或2项以上低于正常人群均数减两倍标准差被判断为异常。有研究指出NCV判定标准可参考汤氏标准，腓总神经及胫神经的运动神经传导速度（motornerveconduc-tionvelocity，MCV）≥45m/s，腓肠神经及腓浅神经的感觉神经传导速度（sensorynerveconduc-tionvelocity，SCV）≥45m/s为正常，低于上述各值为异常[9]。

NCV检查：运用丹麦麦迪克斯公司KeyPoint4肌电图/诱发电位仪，室内环境安静，室温25℃，皮温30℃左右，刺激脉冲波宽0.2Hu，灵敏度1mV，刺激强度3～50mV。专业人员测定患者双下肢的NCV，包括腓总神经及胫神经的MCV和腓肠神经及腓浅神经的SCV。

VPT检测选用远想医疗设备有限公司生产的蓝讯时代Sensiometer型号的VPT-I检测仪，采用平卧位对T2DM患者双下肢行振动感觉检测，探头接触于大脚趾皮肤，振幅从零开始渐渐增加，直至能被检查者感知，读出此时的数值，行3次操作后取平均值[10]。

1.3 观察指标 采用全自动生化分析仪检测空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）、餐后2h血糖（postprandialtwo-hourbloodglucose，PPG）、总胆固醇（totalcholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-c）、载脂蛋白a（apolipoproteina，APOa）、载脂蛋白b（apolipoproteinb，APOb）等指标。采用血红蛋白测定仪检测糖化血红蛋白（hemoglobina1c，HbA1c）水平。用南京生物技术有限公司提供的NO测定试剂盒，采用偶氮偶联比色法检测NO浓度。由天津瑞爱金生物科技有限公司提供的试剂盒，爱得康ELISA400全自动酶免工作站采用酶联免疫法检测AGEs水平。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料用表示，多组比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者FPG、PPG、HbA1c指标比较 有症状DPN组的FPG、PPG、HbA1c水平均明显高于无症状DPN组及单纯T2DM组，差异有统计学意义（P＜0.01）。无症状DPN患者的FPG、PPG、HbA1c水平均高于单纯T2DM患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者FPG、PPG、HbA1c指标比较

2.2 3组患者TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb指标比较 3组患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者TG、TC、LDL、HDL、APOa、APOb指标比较nmol/L）

表2 3组患者TG、TC、LDL、HDL、APOa、APOb指标比较nmol/L）

组别 n TG TC LDL-c HDL-c APOa APOb单纯T2DM组 20 1.80±1.18 4.77±1.26 1.10±0.23 2.96±1.06 0.99±0.22 1.13±0.27无症状DPN组 31 1.87±1.23 4.83±1.19 1.07±0.26 3.21±1.57 0.95±0.20 1.16±0.28有症状DPN组 29 2.27±1.08 5.03±1.34 1.01±0.20 3.32±1.86 0.97±0.22 1.14±0.32 F 1.265 0.297 0.383 0.467 0.214 0.055 P 0.288 0.744 0.683 0.629 0.807 0.947

2.3 3组患者NO、AGEs指标比较 与单纯T2DM组比，2组DPN患者血清NO均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）；2组DPN患者血清AGEs水平明显高于单纯T2DM组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；2组DPN患者间血清NO、AGEs水平差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

T2DM并发的神经损害最常累及周围神经，称为DPN，表现为远端对称的多发性神经病变，主要病理特点为微血管改变、神经纤维缺失、轴索变性及脱髓鞘。早期可没有临床表现，但NCV的减退和异常在临床无症状时早已存在。目前对于无症状DPN的诊断缺乏统一标准，神经电生理检查曾一度被视为金标准[11]。

DPN涉及复杂而相互关联的发病机制，但可以肯定与长期高血糖所致代谢紊乱相关[12]。糖参与的外周神经损伤机制包括线粒体功能障碍及氧化应激、多元醇通路激活等[13]等诸多因素相互影响，从而导致运动、感觉、自主神经功能的缺失。本研究结果显示3组患者的FPG、PPG、HbA1c水平有明显差异，且单纯T2DM组、无症状DPN组、有症状DPN组患者的FPG、PPG、HbA1c平均水平是逐渐升高的。

表3 3组患者NO、AGEs指标比较（，mmol/L）

表3 3组患者NO、AGEs指标比较（，mmol/L）

与单纯T2DM组比：aP ＜0.01；与无症状DPN组比：bP ＜0.01

组别 n NO AGEs单纯T2DM组 20 99.54±2.69 45.02±2.39无症状DPN组 31 71.17±5.65a 64.24±4.35a有症状DPN组 29 45.82±4.07ab 92.15±6.46ab F 15.732 8.305 P0.001 0.006

氧化应激是导致DPN发生的关键，AGEs途径是经典的氧化应激途径，是DPN发生的重要因素。持续高血糖的环境下蛋白质、脂质或核酸等大分子物质在没有酶参与的条件下自发地与葡萄糖或其他还原单糖反应生成稳定的共价化合物所形成的不可逆聚合物称AGEs[13]。AGEs在DPN中的可能作用机制很多。DM患者糖、脂代谢紊乱，导致神经组织缺血、缺氧，引起氧化应激增强、自由基增多，最终使AGEs形成过多。本研究结果显示3组患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb水平差异均无统计学意义。有资料证明AGEs的水平变化可反映患者长期的糖代谢控制状态，并参与DM慢性并发症的病理过程[14]。

有研究显示AGEs与高血糖、氧化应激等相互交叉、相互作用，影响DPN的发生、发展[15]。汤运梁等[16]研究发现AGEs的含量与DM并发症的发生及其严重程度呈正相关。陈晓等[17]证实初诊DM患者血清AGEs水平明显高于正常人。但这2个研究均未明确具体诊断阈值。而李玉桂等[18]的研究结果显示AGEs水平在合并DPN患者的血清及神经组织中明显高于未合并DPN组，这与本研究结果一致。本研究结果显示2组DPN患者血清AGEs水平均明显高于单纯T2DM组，且有症状组DPN患者血清AGEs水平明显高于无症状组DPN患者。

高糖环境下AGEs产生增多，还可作用于全身血管，导致微血管与大血管病变；AGEs对神经血管的损伤主要是诱发血管内促炎、促凝血反应，增加血管通透性，导致血管舒张功能障碍，继而引发神经组织的缺氧及代谢性损伤[19]，导致NCV的下降。李玉桂等[19]的研究证实AGEs与正中神经MNCV、正中神经SNCV、腓总神经MNCV、腓总神经SNCV呈负相关。

NO与多种疾病的发生、发展有关，在神经损伤中的作用现已得到广泛研究[20]。NO可通过血管内皮细胞释放血管舒张因子，使血管平滑肌松弛和血管舒张[21-22]。NO还参与神经传递，主要通过调节血管而作用于神经，也能通过调节代谢而影响神经。血糖长期处于高水平状态，导致血管内皮受损，NO生成降低，使得血管舒张障碍，长期作用导致神经纤维变性、失活，减慢NCV[23]。有研究证实DPN患者存在血清NO水平下降[24]。这与本研究结果一致，与单纯T2DM患者比，2组DPN患者血清NO均明显下降；2组DPN患者间血清NO水平差异也有统计学意义。因此，血清NO水平与神经系统的功能损伤相关。石清等[25]研究结果表明血清NO水平与DPN的发生密切相关，NO可作为预测DM神经损害程度的指标及重要标志物。

综上所述，临床上早期无症状DPN发病率高，起病隐匿，应特别关注。NO、AGEs是重要的生物信号和效应分子，两者相互关联、相互影响，共同作用导致DPN的发生。早期检测NO、AGEs有助于早发现无症状DPN，并可了解其周围神经病变的程度。DPN的早期阶段是可逆的[26]。高血糖状态是DPN发病过程中重要的诱因，也是导致机体代谢紊乱的重要原因[27]。高血糖引起的代谢紊乱直接影响神经细胞的代谢，而血糖控制有助于DPN的改善。因此，从根本上说，DPN发病与血糖浓度密切相关，控制血糖对降低DPN的发病率具有非常重要的临床意义。