多次血尿、反复肛拭子或粪便核酸检测阳性的轻型COVID-19患儿1例

杨丽丽，叶佩佩，葛怀志，严志汉，何家维

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院放射影像科，浙江温州325027）

2019年底以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情在我国多个省市陆续出现，目前全球确诊人数已超过百万。笔者报道温州地区1例多次血尿、反复肛拭子或粪便核酸检测阳性的轻型COVID-19患儿的诊治经过，以期为COVID-19的临床诊疗提供帮助。

1 病例资料

1.1 入院情况 患儿，女，10岁，因“体检发现新型冠状病毒核酸试验阳性”入院。入院前4d被发现有COVID-19确诊病例接触史，新型冠状病毒核酸试验阳性，无发热、咳嗽咳痰、咽痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、胸闷气促等症状，收住当地定点医疗机构，并予克力芝抗病毒治疗，治疗期间患儿无诉明显不适，后为求进一步诊治转入我院。本研究经温州医科大学附属第二医院育英儿童医院伦理委员会审查并批准（批准编号：LW2020-04）。

确诊当日，患儿查胸部CT示未见明显异常；2次新型冠状病毒核酸检测阳性；实验室检查：全血血常规示红细胞4.71×1012/L、血红蛋白136.0g/L、白细胞3.85×109/L、中性粒细胞百分率48.0%、淋巴细胞计数1.71×109/L、血小板236×109/L、超敏C反应蛋白＜0.5mg/L。体格检查：体温36.7℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压106/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，余无殊。

流行病学史：与家庭确诊病例（患儿姑姑）有密切接触史。否认武汉归来人员接触史。甲型流感病毒抗原测定（咽拭子）结果呈阴性。既往史：患儿生长发育正常，既往体健，已按国家儿童免疫规划接种疫苗。

1.2 诊治过程 患者转入我院后无诉明显不适，2次（入院后第3天及第16天）查胸部CT均无明显异常，诊断为轻型COVID-19[1]，予重组干扰素a2b喷雾剂抗病毒及呼吸训练治疗。转入我院后第5、第10、第18天多次鼻咽拭子的新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性，但第11、第12、第16天肛拭子或粪便的新型冠状病毒核酸检测结果仍反复呈阳性，直至第19天粪便新型冠状病毒核酸检测结果转阴，见表1。

转入我院后第8、第10及第20天白细胞计数结果分别为4.02×109/L、4.04×109/L、4.01×109/L。转入我院后第10、第16及第21天（出院）查尿常规3次均有尿红细胞阳性（2+）、尿潜血阳性（1+）～（2+）；曾于第16天出现1次尿蛋白弱阳性（±），第21天复查尿蛋白呈阴性；余肝肾功能、尿常规、肌钙蛋白及降钙素原等指标均未见明显异常。患儿否认月经史、肾脏相关病史，无尿路刺激症状。

2 讨论

新型冠状病毒主要通过人与人之间的呼吸道传播[2]，人群普遍易感，以临床观察及文献报道来看，发病人群主要为成人[3]，其次为儿童及婴幼儿，聚集性发病是此次疫情重要流行病学特征[4]。深圳报道的1例无症状患儿[5]及上海首例COVID-19患儿[6]均属于家庭聚集性传播病例。本例患儿也是由明确的家庭内传播引起的二代病例。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版），COVID-19患者早期外周血白细胞总数正常或减低，可有淋巴细胞计数减少，多数伴有C反应蛋白升高[1]。该患儿入院时实验室检查示白细胞偏低，进行对症治疗后，复查白细胞计数有回升但仍低于正常范围。

表1 患儿转院后不同时间呼吸道分泌物或肛拭子或粪便新型冠状病毒核酸检测结果

COVID-19患儿临床表现通常较轻，多数为一过性发热或轻度呼吸道症状，肺部影像学表现阴性或轻微[7]。本例患儿自确诊至出院均无明显临床症状，入院后胸部CT检查均为阴性，治疗期间发现3次血尿，1次一过性尿蛋白弱阳性，余肾功能指标均正常。有研究报道，新型冠状病毒除了侵犯呼吸系统，还可引起心脏、肝脏、肾脏等多个脏器损伤[8-9]。其主要机制为：新型冠状病毒进入人体宿主细胞的受体为血管紧张素转化酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2），ACE2在全身多部位，如II型肺泡上皮细胞、肾脏近曲小管、胃肠道腺细胞等组织高表达。有报道提示，部分COVID-19重症患者可以出现肾功能异常[10]，近期一项纳入701例COVID-19患者的研究也显示，有44%患者在入院时即出现蛋白尿、血尿[11]。因此，本例患儿住院期间3次尿常规检测均显示尿红细胞及尿潜血阳性，且患儿无月经史及既往肾脏相关病史，无尿路刺激症状，所用治疗药物亦无肾毒性，因此笔者推测，患儿血尿很大可能与病毒感染肾脏有关。

另外，本例患儿于鼻咽拭子检测结果转阴后，仍出现肛拭子或粪便核酸检测结果持续呈阳性，提示病毒可能通过胃肠道ACE2受体侵犯消化系统。近期有研究显示，COVID-19患儿在鼻咽拭子检测结果转阴后，肛拭子的核酸检测结果仍可持续呈阳性[12]。这与本例患儿病毒核酸检测结果表现相一致，提示消化系统的病毒排毒期可能比呼吸道更久，并且病毒可能经粪便传播。有鉴于此，在判断治疗结果和确定解除隔离时间时，肛拭子的测试结果可能比鼻咽拭子更有意义。同时，在本次疫情防控过程中不能忽视对恢复期患者的管理，需警惕粪便病毒传播，避免成为社区感染的传染源。