鲑降钙素联合阿法骨化醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床研究

黄兵，王叙芬，兰祥莉，车昭军，伍敏，李川平

宜宾市第二中医医院内一科，四川宜宾 644001

SHPT是常发的非传染性慢性疾病，属于终末期肾病进入维持性血液透析患者常见的并发症之一，患者透析龄越长，继发性甲状旁腺功能亢进症的发病率就越高，相关研究显示长期进行透析的患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症的概率超过50%[1]。继发性甲状旁腺功能亢进症主要是甲状旁腺增生和甲状旁腺激素（PTH）分泌过量造成，患者常表现为关节疼痛、肾绞痛、骨痛等症状，严重者会出现软组织坏死与血管钙化等病理改变，从而引发心血管疾病或骨骼系统疾病，对患者的生命安全造成严重的威胁，所以继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗一直都是临床上关注的热点。现临床上多采用药物与手术两种治疗方式，手术治疗创伤大，对患者的伤害较大，费用高，推广困难，且术后易导致甲状旁腺功能减退症，常用治疗药物如西那卡塞治疗难治性SHPT效果不及甲状旁腺切除术，且长期治疗费用较高[2]，且多个研究均表示西那卡塞导致恶心、呕吐、低钙血症等不良反应的风险较传统药物明显增加[3-4]。基于此，对鲑降钙素联合阿法骨化醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床效果进行了对照试验，通过联合用药提高治疗效果，降低药物不良反应与费用，现将于2017年6月—2019年5月对120例继发性甲状旁腺功能亢进症患者的研究整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的继发性甲状旁腺功能亢进症患者120例，随机平均分为对照组（60例）与试验组（60例），该次研究所纳入病例经该院伦理委员会批准。纳入标准：①SHPT均为维持性血液透析患者；②血钙2.10～2.50 mmol/L、血磷 0.87～1.78 mmol/L；③血甲状旁腺激素（iPTH）超过300 pg/mL；④透析龄＞3个月；⑤每周接受血液透析时间≥10～12 h；⑥患者与家属知情并同意该次研究。排除标准：①患者存在严重心脑血管疾病、肠道系统与肝功能异常；②意识障碍，依从性差；③无法进行口服或注射治疗药物的患者；④对鲑降钙素及阿法骨化醇过敏；⑤每周透析治疗时间≤8 h；⑥在治疗过程中因不可避免的原因造成给药终止。

试验组患者年龄为31～88岁，平均年龄(46.21±10.25)岁；男30例，女30例；透析龄1～7年，平均透析龄(3.52±1.23)年。 对照组年龄为 32～88岁，平均年龄(46.24±10.26)岁；男31例，女29例；透析龄1～7年，平均透析龄(3.61±1.30)年。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比研究。

1.2 方法

对照组予阿法骨化醇冲击，使用阿法骨化醇软胶囊（国药准字：G20171093），口服，2 次/周，药量根据患者的甲状旁腺激素水平选择，iPTH 值 301～600 pg/mL，2.0 μg/次，iPTH 值 601～1 000 pg/mL，4.0 μg/次，iPTH 值 超 过 1 000 pg/mL，6 μg/次。试验组在对照组的治疗基础上联合阿法骨化醇冲击治疗，采用鲑降钙素注射液 （国药准字：H20040495）皮下注射，50 IU/次，3次/周。 两组患者进行6个月的治疗，所有患者在治疗的第 0、2、4、8、12、16、20、24周进行血液生化检查，在治疗的第0、24周进行甲状旁腺彩超检查。根据患者的情况调整药物用量，保证用药剂量适当[4]。

1.3 观察指标

①对两组患者治疗情况进行记录，疗效指标：显效：相关症状与指标恢复正常；有效：血钙值稳定在2.10～2.50 mmol/L、甲状旁腺激素值降至 150～300 pg/mL、血磷值稳定在 0.87～1.78 mmol/L、钙磷乘积＜55、甲状旁腺大小无明显增加[3]；无效：各项指标与症状无改变，甚至恶化，总有效率=显效率+有效率。②开始用药前、用药2周后及以后每1个月对患者进行一次相关生化检测，对治疗结束时患者血钙 （SCa）、血磷 (SP)、血甲状旁腺激素水平(iPTH)进行记录，③治疗前、用药24周后进行甲状旁腺彩超检查，对甲状腺增生患者进行记录（超过正常成人甲状旁腺大小5 mm×3 mm×2 mm为增生）并进行比较。④对治疗中发生的不良反应（恶心、呕吐、高钙血症、消化不良、腹泻）进行记录比较。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 治疗有效率

试验组总有效率（95.00%）显著高于对照组（80.00%）（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者治疗有效率比较[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effectiveness between two groups of patients[n(%)]

2.2 各生化指标

治疗前后两组患者各生化指标都有显著改善 （P＜0.05），治疗后试验组SP，iPTH显著低于对照组，SCa显著高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者各指标比较()Table 2 Comparison of various indicatorsbetween two groups of patients()

表2 两组患者各指标比较()Table 2 Comparison of various indicatorsbetween two groups of patients()

注：*表示与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别 时间 SCa（mmol/L） SP（mmol/L） iPTH(pg/mL)试验组(n=60)对照组(n=60)治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值1.90±0.45（2.26±0.44）*4.43 0.00 1.90±0.46 2.05±0.33 2.05 0.00 1.89±0.46（1.67±0.42）*2.74 0.00 1.92±0.43 1.79±0.37 2.91 0.03 586.41±115.21（267.29±100.34）*16.18 0.00 587.43±116.51 334.09±114.41 12.02 0.00

2.3 甲状旁腺增生情况

试验组甲状旁腺增生情况显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者甲状旁腺增生情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of parathyroid hyperplasia in two groups of patients[n(%)]

2.4 不良反应

试验组患者发生不良反应的概率（8.33%）显著低于对照组（26.67%）（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者不良反应比较[n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

在经济条件、老龄化等因素的影响下,国内外行维持性血液透析治疗的终末期肾病患者数量日益增多[5]，血液透析治疗技术的发展成熟已经证明维持性血液透析可有效延长终末期肾病患者寿命，但维持性血液透析患者常伴随着SHPT，所以随着血液透析患者的不断增加及透析龄的延长，SHPT患者也在逐年增加，近年来SHPT已成为肾脏病学领域的研究热点[6]。临床研究显示，造成SHPT的主要原因是由于患者体内维生素D活性水平降低，钙吸收不足，磷代谢障碍造成，此外，这种钙磷代谢异常还会导致患者组织钙化，心血管硬化，直接引起心血管疾病，使治疗难度增加，严重影响患者的生活[7]。所以对SHPT患者的治疗要从多器官、多系统进行把握，从SHPT的病因出发，目前国内临床上多采用活性维生素D治疗SHPT，但临床效果显示其不良反应较大，甚至会促进转移性钙化，所以SHPT的药物治疗需要从多方面进行考虑，可以使用联合药物进行治疗。

周露等人[8]对西那卡塞联合活性维生素D治疗维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效观察，发现联合用药进行SHPT治疗，可以提高患者治疗效果，改善患者的各项指标。所以提示将临床常用的SHPT治疗药物鲑降钙素与阿法骨化醇进行联合治疗，在SHPT患者中SCa、SP水平稳定性直接受甲状旁腺素的分泌的影响、iPTH主要受血浆钙离子浓度的调节，同时又和机体组织内的钙磷代谢密切相关，所以在研究结果中对SCa、SP、iPTH水平进行的分析显示治疗前后两组患者各指标都有显著改善（P＜0.05），治疗后试验组SP，iPTH显著低于对照组，SCa显著高于对照组（P＜0.05），提示鲑降钙素联合阿法骨化醇冲击治疗能有效的降低患者SP、iPTH水平，提高SCa，对其进行原因分析可能主要是：①阿法骨化醇冲击治疗使维生素D浓度快速增高，促进甲状旁腺作用，防止甲状旁腺细胞增生，降低iPTH分泌，使患者钙吸收增强，提高SCa水平；②鲑降钙素能直接提高机体对钙的亲和力，调节iPTH分泌，iPTH分泌正常可以促使SCa水平升高，SP水平下降；③鲑降钙素联合阿法骨化醇冲击治疗，优势互补，减少药物使用量，防止高钙血症的发生。

对研究结果进一步分析显示治疗后试验组甲状旁腺增生概率（8.33%）显著低于对照组（23.33%）（P＜0.05）；试验组总有效率 （95.00%）显著高于对照组 （80.00%）（P＜0.05）；试验组患者发生不良反应的概率（8.33%）显著低于对照组（26.67%）（P＜0.05），蔡梦瑶等人[9]对使用不同剂量的阿法骨化醇冲击治疗对继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗效果进行研究，显示各剂量下的不良反应均可达到20.00%左右，该次研究结果与其研究结果一致，同时该次研究还证实了联合治疗能够有效抑制SHPT患者甲状腺增生。

综上所述，在SHPT的治疗中采用鲑降钙素联合阿法骨化醇冲击治疗可有效减少甲状旁腺激素分泌，抑制甲状旁腺增生，减少并延迟患者因继发性甲状旁腺功能亢进症行手术切除甲状旁腺，降低对患者的伤害，有效改善血甲状旁腺激素等生化检测指标，从而可能延缓血管钙化等血液透析远期并发症的发生，提高维持性血液透析患者生命质量，具有较高的临床价值，并可有效控制医疗费用。